Myoklonus

Se oversiktsartikler^1-2

Definisjon

Plutselige, kortvarige, sjokkliknende ufrivillige rykk / bevegelser som skyldes muskelkontraksjoner (positiv myoklonus) eller tap av muskeltonus (negativ myoklonus - asteriksis).

Klassifisering^3-4

Mer om noen typer

Fysiologisk myoklonus

Hikke og søvnmyoklonier.

Symptomatiske myoklonier ved encefalopatier

Utgjør ca 70%. Ofte vil den underliggende tilstanden dominere bildet (posthypoksisk syndrom [Lance-Adams], Alzheimer, Creutzfeldt-Jacob, andre progressive encefalopatier, encefalitt⁶, myoklonus epilepsi). Andre årsaker er Whippels sykdom (myoklonus, demens, øyemotilitesforstyrrelser og gastrointestinale symptomer), metabolske forstyrrelser (nyresvikt, leversvikt, endokrinopatier - bl a Hashimotos encefalopati, diabetes), medikamenter, toksiner, mitokondriesykdom, cøliaki m.m. (Les mer). Asteriksis er ofte forårsaket av metabolske forstyrrelser (lever, nyre, respirasjon, hypoglykemi, elektrolyttforstyrrelser, Wilson, ureasyklus), medikamenter (antiepileptika, levodopa, opiater, antikolinergika, benzodiazepiner, lithium, klozapin) eller strukturelle forandringer (hjerneblødning, infarkt, eller tumor, Toxoplasmose, el viral encefalitt)⁷.

Myoklonus med epilepsi

Nest vanligste årsak til myoklonier.
Progressiv myoklonus-epilepsi. Les mer
Juvenil myoklonus-epilepsi. Les mer
"Benign adult familial myoclonic epilepsy": Autosomal dominant arv, jerky tremor og epilepsi.

Psykogen myoklonus

Utgjør opptil 8 % av myokloniene. Kjennetegn: Plutselig start, rask progresjon, distraherbar, varierende intensitet. Konsistent "bereitschaftspotential" på EEG kan tyde på psykogen årsak. Les mer

Myoklonus med dystoni - myoklonusdystoni

Subkortikal myoklonus. Myokloniene er oftest segmentale eller multifokale, og mest uttalt i armer og aksialt. Til stede i hvile, men forverres av stress eller bevegelser. Dystonien er ofte cervikal eller skrivekrampe. Psykiatriske symptomer (depresjon, avhengighet, ADHD, tvangshandlinger) forekommer. Symptomdebut i barne- eller ungdomsalder. Alkoholresponsiv. 30-40% har mutasjon i DYT11 genet (autosomal dominant arv). Fenotypiske variasjoner (noen kan ha bare myokloni eller bare dystoni). Zonisamid (Zonegran^®) 300 mg/dag har vist effekt på myoklonus ved myoklonus dystoni⁸. Les mer om dystoni

Jerky tremor

Repeterte, veldig korte (<50 ms) EMG utslag med varierende rytme. Mange årsaker, forekommer bl.a. ved benign myoklonus epilepsi hos voksne, Creutzfeldt–Jakob, Alzheimer, Parkinsons sykdom, demens med Lewy legemer (DLB), multisystematrofi (MSA), og som bivirkning til noen medisiner (vigabatrin, gabapentin [særlig ved nyresvikt] og pregabalin). En form som kalles "whole body tremulousness" eller "isolated generalized polymyoclonus" har ofte subakutt start og ledsagende gangvansker. Kan være idiopatisk, paraneoplastisk (cancer mamma) eller autoimmun (VGKC antistoffer).

Myoklonus i stående stilling - ortostatisk myoklonus

Subkortikal myoklonus. Ofte ved nevrodegenerative sykdommer (Parkinsons sykdom, MSA, DLB, Alzheimer), og cerebral amyloid angiopati, men mange er idiopatiske. EMG viser urytmisk aktivitet i oppreist stilling.

Multifokal myoklonus

Multifokal ofte aksjonsutløst myoklonus ses ved cøliaki, mitokondriesykdom, og anoksisk hjerneskade (se under). Et nytt syndrom kalles primær progressiv myoklonus ved aldring; ofte asymmetrisk og gradvis debut og progresjon. Levetiracetam (Keppra^® (N03A X14)) kan hjelpe noen. "Action myoclonus renal failure syndrom" (AMRFS) er en sjelden autosomal recessiv arvelig sykdom som ofte debuterer i alderen 15-30 år⁹. 

Fokal myoklonus

Fokal myoklonus kan skyldes kontralateral kortikal lesjon (epilepsia partialis continua ved Rasmussens encefalitt eller frontal tumor), ev spinal patologi (se nedenfor om spinal myoklonus).

Posthypoksi-myoklonus

Kortikal myoklonus. Fokal eller multifokal, ofte aksjons og/eller stimulussensitiv. Kan opptre som myoklon status. Akutt posthypoksisk myoklonus er forbundet med dårlig prognose. Kronisk posthypoksisk myoklonus (Lance Adams syndrom) kommer ofte etter noen dager.

Opsoklonus-myoklonus

Subkortikal myoklonus. Ufrivillige, arytmiske, kaotiske øyebevegelser (sakkader) med ledsagende myoklonus, ataksi, tremor og encefalopati. Kan være idiopatisk, postinfeksiøst, toksisk-metabolsk betinget eller paraneoplastisk (nevroblastom hos barn er vanlig, hos voksne er småcellet lungecancer, mammacancer, ovariacancer og testikkelkreft det vanligste). Nesten alle paraneoplastiske antistoffer (anti-Ri antistoffer vanligst) kan finnes, men de fleste er antistoff negative. Se oversiktsartikkel (2019)¹⁰.

Palatal myoklonus

Regnes av og til som tremor. Pasientene klager ofte over øreklikk. Kan skyldes hjernestammelesjon.

Spinal myoklonus

Se oversiktsartikler (2015)^11-12. Deles inn i segmental (lesjon i spinalkanalen gir myokloni i muskler innervert av en eller to røtter, typisk rytmiske myoklonier som vedvarer under søvn) og propriospinal myoklonus som strekker seg over flere segmenter (aksiale muskelkontraksjoner som ofte kommer når man legger seg ned). Sjelden tilstand, kan skyldes underliggende spinal patologi (tumor, traume, demyelinisering, arteriovenøs malformasjon), men ca halvparten er funksjonelle¹³.

Perifer myoklonus

Skyldes forskjellige rot, plexus eller nerve lesjoner. Begynner ofte etter en periode med smerter eller parestesier i affisert område (kan likne kompleks regionalt smerte syndrom). Myoklonus er fokal, involverer denerverte muskler, er ofte rytmisk og lavfrekvent. Hemifacial spasme er vanligst. Kan også forekomme etter amputasjon (jumping stump).

Myoklonier forårsaket av medikamenter

De vanligste er opiater, antidepressiva, antipsykotika og antibiotika. Viktig å tenke på medikamenter som mulig årsak. Se oversiktsartikkel om klinisk variasjon i medikamentindusert myoklonus¹⁴.

Differensialdiagnoser

Tics, tremor, dystoni, chorea, fokal epilepsi, fascikulasjoner, eller psykogene rykk.

Supplerende undersøkelser

• Utelukke metabolsk, toksisk og medikamentelt utløst symptomatisk myoklonus; hematologi, ammoniakk, elektrolytter, leverprøver, nyreprøver, anti TPO, laktat, glutenantistoff, ev nevronantistoffer og ev spinalpunksjon med analyse av protein 14-3-3 hvis mistanke om Creutzfeldt–Jakob.
• Utelukke underliggende strukturelle forandringer med MR caput og/eller MR av medulla
• Rtg thoraks
• EEG
• Ev EMG

Behandling

Først prøve å behandle underliggende årsak. Polyterapi er ofte nødvendig. De fleste anbefalingene bygger på klinisk erfaring og observasjons studier^4,15-16

Kortikale myoklonier

Levetiracetam (Keppra^®) eller piracetam (Nootropil^®) anbefales som førstevalg.
Klinisk erfaring tilsier at valproat (Orfiril^®) og klonazepam (Rivotril^®) kan være gode alternativer og samtidig brukes som tilleggsbehandling (obs: levetiracetam og piracetam bør ikke brukes sammen). Høye doser av klonazepam kan være nødvendig og bivirkninger er vanlig. Ved hypoksiske hjerneskader og myoklonus kan kombinasjonen av valproat og klonazepam være ekstra nyttig.
Zonisamid og Perampanel har vist på effekt på noen subtyper, og DBS er økende brukt.

Subkortikale myoklonier

Myoklonusdystoni: Kasuistiske rapporter om effekt av levodopa, zolpidem og dyp hjernestiumulering (DBS). Botulinumtoksin kan forsøkes mot plagsom dystoni.
Hjernestamme-myoklonus: Kasuistiske rapporter om effekt av klonazepam ved hyperekpleksi og auditiv refleksmyokloni.
Opsoklonus-myoklonus syndrom: Steroider eller IVIG kan ha effekt ved idiopatisk opsoklonus, men ved paraneoplastisk opsoklonus må tumor kontrolleres før immunterapi hjelper¹⁷. Klonazepam kan redusere myoklonus. Egne behandlingsvalg for barn.
Palatal myoklonus: Vanskelig å behandle, men klonazepam, karbamazepin, fenytoin, barbiturater, valproat og botulinumtoksin kan ha effekt. Noen har glede av maskeringsbehandling mot øreklikk.
Ortostatisk myoklonus: Noe effekt av klonazepam og kanskje gabapentin

Spinale myoklonier

Segmental myoklonus: Behandle underliggende årsak.
Propriospinal myoklonus: Endel er psykogene.
Symptomatisk behandling er vanskelig, men klonazepam kan prøves ved begge typer. Segmental myoklonus kan i tillegg ha effekt av karbamazepin, tetrabenazin, zonisamid og botulinumtoksin.

Perifere myoklonier

Hemifacial spasme: Botulinumtoksin eller mikrovaskulær kirurgi dersom påvist nevrovaskulær konflikt.

Psykogene myoklonier

Kognitiv adferdsterapi, stressmestring mm.