Dystoni

Se veiledende retninglinjer for diagnostisering og behandling ved dystoni (2019): Anbefalinger fra Nasjonal kompetansetjeneste for bevegelsesforstyrrelser.
Se oversiktsartikkel fra 20191

Kort om

Dystoni er en bevegelsesforstyrrelse karakterisert ved vedvarende eller intermitterende muskelkontraksjoner som gir unormale, ofte repetitive, bevegelser, stillinger eller begge deler2.
Det er en heterogen sykdomsgruppe med stor variasjon i hvilke muskelgrupper som er affisert. De fleste er primære (idiopatiske), men noen er sekundære til annen sykdom. Det er påvist mange forskjellige gendefekter som åsak til dystoni

Diagnostikk

Diagnosen er klinisk. Supplerende us for å kartlegge mht underliggende årsak/sekundær dystoni.

Kliniske kjennetegn

Bevegelsesforstyrrelse karakterisert ved vedvarende eller intermitterende muskelkontraksjoner som gir unormale, ofte repetitive, bevegelser, stillinger eller begge deler. Bevegelsene har et typisk mønster, er vridende og kan være dominert av tremor. Dystone bevegelse starter ofte eller forverres av voluntære bevegelser og er assosiert med overflow muskelaktivitet. Bevegelsene involverer vanligvis en kroppsdel men kan bre seg til flere. Dystoni forverres av stress, tretthet og emosjoner, bedres etter hvile og forsvinner under søvn og hypnose. Dystonien er ofte minst fremtredende om morgenen og øker utover dagen. Sensoriske triks (gestes antagonistes) er typisk; taktil eller proprioseptiv manøver minsker kontraksjonene – det kan være å berøre ansiktet eller støtte hodet. Mange fokale dystonier er assosiert med okulomotoriske forstyrrelser3.

Supplerende undersøkelser

Se veiledende retninglinjer (2019) for mer detaljert informasjon.

  • MR av caput cervikal- og  thorakalkolumna 
  • Blodprøver: hematologi, SR, CRP, elektrolytter, lever- og nyreprøver, fritt T3 og T4, TSH, vitamin B12, folat. Liste over andre aktuelle prøver hos barn og unge4.
  • Eventuelt
    • S-ceruloplasmin og kobber i serum og kobberutskillelse i døgnurin: hos alle med nyoppdaget dystoni under 50 år mtp Wilsons sykdom (evt spaltelampeundersøkelse for Fleischer ring, 24-timers urinkobberutskilling, og leverbiopsi ved tvil).
    • Gentest (genpanel). Det finnes en rekke forskjellige gener og feltet er i utvikling. Aktuelt å teste ved debut av dystoni i barne- eller ungdomsårene og ved alle generaliserte dystonier, samt ved fokale dystonier hos voksne som  har stor opphopning av bevegelsesforstyrrelser/dystoni i familien. Blodprøve ledsaget av rekvisisjonsskjema (med detaljert klinisk beskrivelse, slekt og MR funn) sendes til aktuelt genetisk laboratorium, se Norsk genetikkportal 
    • DaTscan: ev differensialdiagnostisk mtp baslagangliesykdommer (Parkinson mm)
    • Spinalvæske: ved mistanke om inflammatorisk årsak til dystoni eller ved mistanke om Dopa responsiv dystoni (frys evt ned) 
    • Autoantistoffer i serum og spinalvæske (les mer i kapittel om autoimmun encefalitt, og i artikkel om autoimmune bevegelsesforstyrrelser5)

Klassifisering

 Det nyeste forslaget er å klassifisere etter to akser2:

Akse 1. Kliniske karakteristika

  • Alder ved debut
    • Infantil (< 2 år)
    • Barndom (3-12 år)
    • Ungdom (13-20 år)
    • Tidlig voksen (21-40 år)
    • Sen voksen (> 40 år)
  • Utbredelse
    • Fokale
    • Segmentale
    • Multifokalert
    • Generaliserte (med eller uten involvering av bein)
    • Hemidystoni
  • Tidsforløp
    • utvikling over tid
      • Statisk
      • Progressivt
    • Variasjon gjennom døgnet
      • Persisterende
      • Aksjonsutløst
      • Diurnal
      • Paroksysmal 
  • Assosierte trekk
    • Isolert dystoni
    • Kombinert med andre bevegelsesforstyrrelser 
    • Kombinert med andre nevrologiske funn eller systemiske manifestasjoner

Akse 2. Etiologi

  • Patologi i nervesystemet
    • Degenerasjon
    • Strukturell lesjon
    • Ingen tegn til degenerasjon eller strukturell skade
  • Genetisk betinget 
    • Autosomal dominant (varierende penetrans)
    • Autosomal recessiv
    • X-bundet recessiv
    • Mitokondriell
  • Ervervet
    • Perinatal skade
    • Infeksjon 
    • Inflammasjon/autoimmun
    • Medikamenter 
    • Toksiner 
    • Vaskulær
    • Neoplastisk
    • Hjerneskade
    • Psykogen
  • Idiopatisk (vanlig)
    • Sporadisk
    • Familiær

Mer om noen typer

Cervikal dystoni (tortikollis)

Ufrivillig rotasjon (tortikollis), sidefleksjon (laterocollis) og evt elevasjon av skulder, fleksjon (antecollis), ekstensjon (retrokollis) av nakken. Ofte tremorliknende repeterte bevegelser i samme retning. Ofte sekundære muskelsmerter. Les mer om diagnostikk og behandling i veiledende retninglinjer (2019)

Blefarospasme

Repetitiv, kraftfull lukking av begge øyne, starter ofte med en følelse av irritasjon i øyet og økt tendens til blunking. Forverres i sterkt lys og ved lesing. Kan gi funksjonell blindhet. Eksponering for sol er en sannsynlig risikofaktor for utvikling av blefarospasme hos genetisk disponerte personer6. Viktig å skille fra øyeåpningsapraxi som behandles forskjellig. Les mer om diagnostikk og behandling i veiledende retninglinjer (2019)

Oro mandibulær dystoni

Bevegelser i nedre del av ansiktet, kjeven og ofte tungen. Når tilstanden er assosiert med blefarospasme, kalles den Meiges syndrom. Les mer om diagnostikk og behandling i veiledende retninglinjer (2019)

Spastisk dysfoni

Spastisk eller hviskende lydfrembringelse. Les mer om diagnostikk og behandling i veiledende retninglinjer (2019)

Hånd- og armdystonier

Oppgavespesifikke dystonier og andre. Les mer om diagnostikk og behandling i veiledende retninglinjer (2019)

Trunkal dystoni

Isolert idiopatisk trunkal dystoni er sjelden, kan forårsakes av nevroleptika og kan sees sekundært til nevrodegenerative lidelser som Parkinsons sykdom. Fokal trunkal dystoni rammer paraspinal og/eller abdominal muskulatur, og kan gi trunkal ekstensjon eller fleksjon, lateralfleksjon eller kompleks skoliose.
Persisterende dyston feilstilling i trunkus med laterofleksjon kalles også Pisa-syndrom. Ved dyston fremoverbøyning av trunkus benyttes gjerne uttrykket camptocormia. En spesiell variant med fasisk dystoni i abdominalmuskulatur kalles belly dancers.
Trunkale dystonier forverres typisk ved oppreist stilling uten støtte samt ved stående stilling og gange, og lindres særlig i liggende stilling, ev. sittende mot høy ryggstøtte. 

Les mer om diagnostikk og behandling i veiledende retninglinjer (2019)

Sementale og generaliserte dystonier

Les mer om diagnostikk og behandling i veiledende retninglinjer (2019)

Doparesponsiv dystoni

link til eget kapittel. Se også retninglinjer

Paroxysmale dystonier/dyskinesier

link til eget kapittelSe også retninglinjer

Dystoni forårsaket av ervervede tilstander

Med ervervede tilstander mener vi sykdommer, skader og skadelige effekter av medikamenter eller toksiner.
Dystoni som skyldes sykdommer med lesjoner eller degenerasjon i hjernen eller ryggmargen, har ofte andre nevrologiske funn i tillegg, f.eks. parkinsonisme, ataksi, chorea, myoklonus, demens, epilepsi, synsnerveatrofi, øyemotilitetsforstyrrelser, dysartri, dysfagi og dysautonomi.

Akutt medikamentindusert dystoni kan forårsakes av levodopa, dopaminagonister, antipsykotika (både tradisjonelle og atypiske), antikonvulsiva, metoklopramid og andre antiemetika og selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) og serotonin-noradrenalin-reopptakshemmere (SNRI).
Vedvarende tardiv dystoni kan oppstå etter langvarig bruk av dopaminblokkerende antipsykotika eller kvalmestillende medikamenter, samt flere av de øvrige medikamentene nevnt i listen for akutt medikamentindusert dystoni.
Eksponering for toksiske stoffer som mangan, karbonmonoksid, karbondisulfid og andre
substanser som f.eks. kokain kan også forårsake dystoni.

Nevrometabolske årsaker

Se oversikt over mulige nevrometabolske årsaker, diagnostiske clue og klinske karakteristika7

Behandling

Se retningslinjer for mer detaljer
Behandlingen er symptomatisk. 

  • Ved oppgavespesifikk dystoni8 bør utmattelse unngås og god ergonomisk arbeidsstilling tilstrebes9
  • Botulinumtoksin (BTX). Link til generell info om botulinumtoksin med bla dosering og pasientinfo.
    Injeksjoner med botulinumtoksin A (Botox®, Dysport® , Xeomin®, iNeurobloc®)  er et potent nevrotoksin (produsert av Clostridium botulium) som gitt intramuskulært hindrer den presynaptiske frigjøringen av acetylkolin ved den motoriske endeplate og forårsaker en kjemisk denervasjon. Virkningen kommer først flere dager etter injeksjonen, maksimal effekt inntreffer etter 2–4 uker, og virkningstiden er i 3–4 måneder. Grunnet nervenydanning skjer det en reinnervering slik at effekten reverseres i løpet av noen måneder. Nøye utvelgelse av affiserte muskler ved undersøkelsen, tilpasset dose og injeksjonssted hos hver enkelt pasient er avgjørende for behandlingssuksess. En rekke studier viser at det er en signifikant og vedvarende effekt på livskvalitet10 og deltakelse i yrkeslivet11. Ved mistanke om botulinumresistans (sjelden) gjør frontalistest (unilateral injeksjon i m frontalis). Se praktisk framgangsmåte og andre tips ved dårlig behandlingsrepons i oversiktsartikkel12.
  • Orale medikamenter: kan være aktuelt ved generaliserte dystonier eller når botulinumtoksin ikke har nok effekt
    • L-dopa: Alle med dystoni som debuterer i barndommen (samt i noen tilfeller hos voksne og når symptomene starter ved underekstremitetene) bør forsøksvis behandles med levodopa (les mer om dopa responsiv dystoni). Noen pasienter med ikke-doparesponsiv dystoni kan også ha gunstig effekt av l-dopa, som regel i høye daglig doser.
      Praktisk gjennomføring: Levodopa-respons bør vurderes ved langsom opptrapping til en døgndose på 200 mg x 3, og behandlingen bør strekke seg over et tidsrom på 8 uker. Start forsiktig med en liten dose på 100 mg (50 mg x 2) og øk langsomt opp til en døgndose på 300 mg. Pasienter med levodopa-responsiv dystoni viser ofte en dramatisk bedring allerede på lave doser (100 mg x 3), men noen kan også trenge doser opp mot 800–1000 mg i døgnet . Behandlingen bør vedvare i 3 måneder før man evaluerer effekten. Ved tvil bør man fortsette i ytterligere 3 måneder, og ved manglende effekt trappes det ned til seponering. Ved langvarig sykdom og ufullstendig bedring, bør det også tenkes på sekundære muskel- og skjelettforandringer som årsak til dette.
    • Trihexyphenidyl (Artane® (N04A A01)) - et uregistrert antikolinergt medikament - er effektivt hos barn, men mindre virksomt og dårligere tolerert hos voksne. Det er viktig å starte med lave doser (1/2 - 1 mg daglig), og trappe langsomt opp - feks med 2 mg økning hver uke til 6 til 10 mg. Skriv hvit resept og resept/rekvisisjon på uregistrert preparat. Søk evt om individuell refusjon med aktuell ICD10 kode som refusjonspunkt
    • Baklofen (Lioresal® (M03B X01)) - en GABA-agonist - viser noe effekt ved generalisert dystoni, best hos barn. Blå resept. Refusjonskode R25.2 (kramper og spasmer)
    • Benzodiazepiner. Benzodiazepiner, spesielt klonazepan (Rivotril® (N03A E01)) Startdosen av klonazepam er 0,25–0,5 mg om kvelden. Dosen økes langsomt til en døgndose som har effekt. Ofte vil 0,5–1 mg x 3 være adekvat. Hos de aller mest plagede dystonipasientene kan doser opp til 6–9 mg (fordelt på 3 doser) være aktuelt. Noen pasienter kan imidlertid også ha effekt av 0,5 mg tatt ved behov, f.eks. før de skal ut i sosiale sammenhenger. Skal ikke brukes ved bilkjøring, ev søke om dispensasjon  
      Hvit resept
    • Smertestillende. Mange har smerter i dyston eller kompensatorisk aktiv muskulatur. Fyisoterapi i kombinasjon med BTX injeksjoner kan ha effekt. Unngå opioider.
    • Zonisamid (Zonegran® (NO3A X15)) 300 mg/d har vist effekt på myoklonus ved myoklonus dystoni13.
  • Operativ behandling :
    • Dyp hjernestimulering (DBS): Stereotaktisk implantasjon av elektroder i den postero-ventro-laterale delen av globus pallidus internus (GPi) (ev Thalamus eller subthalamisk) og etterfølgende høyfrekvent (> 100 Hz) stimulering kan ha effekt ved generalisert dystoni14-16og alvorlig segmental og fokal dystoni (inkl blefarospasme17 og Meige syndrom18) der annen behandling ikke er tilstrekkelig, samt i noen tilfeller av sekundær dystoni. Talevansker, infeksjoner og blødninger kan være bivirkninger. Link til info om søknad
  • Fysioterapi: Små randomiserte studier har vist effekt av å kombinere botulimuntoksin behandling med et standardisert fyisoterapiprogram som går ut på motorisk læringsøvelser (postural kontroll, balanse, styrking av axial muskulatur og facilitering av voluntære bevegelser), samt mobiliseringsteknikker for cervikalkolumna og dystone muskler19.
  • Acetyl hexapeptide-8 krem (0.005% AH8) har en botulinum toxin liknende effekt og makedsføres som "anti-rynke" kremen Argireline av det Barcelona-baserte laboratoriet Lipotec. Argireline krem er i en pilotundersøkelse vist som et lovende alternativ til botulinumtoksin ved blefarospasme20.
  • Transkraniell hjernestimulering: kasuistiske rapporter om effekt21, men anbefales ikke pga svært mangelfull dokumentasjon på effekt22.

Nyttige linker og adresser

Link til veiledende retningslinjer for diagnostikk og behandling av dystoni

Norsk dystoninettverk : Nettverk for dystoniinteresserte nevrologer i Norge.  
Kontaktpersoner: Inger Marie Skogseid (iskogsei@ous-hf.no), Charalampos Tzoulis (tzou@helse-bergen.no), Jeanette Koht (uxjeko@vestreviken.no)

Pasientinformasjon

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

Pasientorganisasjoner

Kilder

Referanser

  1. Albanese A1,2, Di Giovanni M1, Lalli S1,2.. Dystonia: diagnosis and management. Eur J Neurol. 2019; Jan;26(1):: 5-17.. pmid:30035844 PubMed
  2. Albanese A, Bhatia K, Bressman SB, Delong MR, Fahn S, Fung VS, Hallett M, Jankovic J, Jinnah HA, Klein C, Lang AE, Mink JW, Teller JK. Phenomenology and classification of dystonia: a consensus update. Mov Disord 2013; 28: 863-73. pmid:23649720 PubMed
  3. Hirsig A, Barbey C, Schüpbach MWM, Bargiotas P. Oculomotor functions in focal dystonias: A systematic review. Acta Neurol Scand. 2020 May;141(5):359-367. doi: 10.1111/ane.13224. Epub 2020 Feb 12. PMID: 31990980. PubMed
  4. van Egmond ME1, Kuiper A1, Eggink H1, Sinke RJ2, Brouwer OF1, Verschuuren-Bemelmans CC2, Sival DA3, Tijssen MA1, de Koning TJ4. Dystonia in children and adolescents: a systematic review and a new diagnostic algorithm. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014. pmid:25395479 PubMed
  5. Balint B, Vincent A, Meinck HM, Irani SR, Bhatia KP. Movement disorders with neuronal antibodies: syndromic approach, genetic parallels and pathophysiology. Brain. 2018 Jan 1;141(1):13-36. PMID: 29053777 PubMed
  6. Molloy A, Williams L, Kimmich O, Butler JS, Beiser I, McGovern E, O'Riordan S, Reilly RB, Walsh C, Hutchinson M. Sun exposure is an environmental factor for the development of blepharospasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015. pmid:25904812 PubMed
  7. Phua CS, Kumar KR, Levy S. Clinical characteristics and diagnostic clues to Neurometabolic causes of dystonia. J Neurol Sci. 2020 Oct 3;419:117167. PMID: 33039633. PubMed
  8. Sadnicka A, Kassavetis P, Pareés I, Meppelink AM, Butler K, Edwards M. Task-specific dystonia: pathophysiology and management. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Sep;87(9):968-74 . pmid:26818730 PubMed
  9. Sadnicka A, Kassavetis P, Pareés I, Meppelink AM, Butler K, Edwards M. Task-specific dystonia: pathophysiology and management. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Jan 27. pii: jnnp-2015-311298 . pmid:26818730 PubMed
  10. Comella CL, Thompson PD. Treatment of cervical dystonia with botulinumtoxins. Eur J Neurol 2006; 13 (suppl 1): 16-20. PMID:16417593 PubMed
  11. Skogseid IM, Røislien J, Claussen B, Kerty E. Long-term botulinum toxin treatment increases employment rate in patients with cervical dystonia. Mov Disord 2005; 20: 1604-9. PMID: 16114026 PubMed
  12. Marion MH, Humberstone M, Grunewald R, Wimalaratna S. British Neurotoxin Network recommendations for managing cervical dystonia in patients with a poor response to botulinum toxin. Pract Neurol. 2016 Aug;16(4):288-95 . pmid:26976927 PubMed
  13. Hainque E, Vidailhet M, Cozic N, Charbonnier-Beaupel F, Thobois S, Tranchant C, Brochard V, Glibert G, Drapier S, Mutez E, Doe De Maindreville A, Lebouvier T, Hubsch C, Degos B, Bonnet C, Grabli D, Legrand AP, Méneret A, Azulay JP, Bissery A, Zahr N, Clot F, Mallet A, Dupont S, Apartis E, Corvol JC, Roze E. A randomized, controlled, double-blind, crossover trial of zonisamide in myoclonus-dystonia. Neurology. 2016 May 3;86(18):1729-35 . pmid:27053715 PubMed
  14. FitzGerald JJ1, Rosendal F2, de Pennington N3, Joint C3, Forrow B3, Fletcher C3, Green AL1, Aziz TZ1. Long-term outcome of deep brain stimulation in generalised dystonia: a series of 60 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014 ; Dec;85(12): 1371-6. pmid:24691580 PubMed
  15. Meoni S1,2, Fraix V1, Castrioto A1, Benabid AL1, Seigneuret E1, Vercueil L1, Pollak P1,3, Krack P1,3, Chevrier E1, Chabardes S1, Moro E1.. Pallidal deep brain stimulation for dystonia: a long term study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017. pmid:28972096 PubMed
  16. Tsuboi T, Cauraugh JH, Wong JK, Okun MS, Ramirez-Zamora A. Quality of life outcomes after globus pallidus internus deep brain stimulation in idiopathic or inherited isolated dystonia: a meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 Sep;91(9):938-944. doi: 10.1136/jnnp-2019-322575. Epub 2020 Jul 30. PMID: 32732389. PubMed
  17. Horisawa S, Kawamata T, Taira T.. 3. Unilateral pallidotomy for blepharospasm refractory to botulinum toxin injections.. Eur J Neurol. 2017. pmid:28643956 PubMed
  18. Hao Q, Wang D, OuYang J, Ding H, Wu G, Liu Z, Liu R. Pallidal deep brain stimulation in primary Meige syndrome: clinical outcomes and psychiatric features. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 Oct 7:jnnp-2020-323701. PMID: 33028603. PubMed
  19. BMC Neurol 2013; 13: 85. doi:10.1186/1471-2377-13-85 DOI
  20. Lungu C, Considine E, Zahir S, Ponsati B, Arrastia S, Hallett M.. Pilot study of topical acetyl hexapeptide-8 in the treatment for blepharospasm in patients receiving botulinum toxin therapy.. Eur J Neurol 2013; 20(3): 515-8. pmid:23146065 PubMed
  21. Ryuji K. Dystonia. Handb Clin Neurol 2013; 116: 485-9. pmid:24112917 PubMed
  22. Erro R, Tinazzi M, Morgante F, Bhatia KP.. Non-invasive brain stimulation for dystonia: therapeutic implications.. Eur J Neurol. 2017. pmid:28782903 PubMed
  23. Phukan J, Albanese A, Gasser T, Warner T. Primary dystonia and dystonia-plus syndromes: clinical characteristics, diagnosis, and pathogenesis. Lancet Neurol. 2011; 10: 1074-85
  24. Skogseid IM. Dystonia--new advances in classification, genetics, pathophysiology and treatment. Acta Neurol Scand Suppl 2014; 198: 13-9. pmid:24588501 PubMed
  25. Albanese A, Asmus F, Bhatia KP, Elia AE, Elibol B, Filippini G, Gasser T, Krauss JK, Nardocci N, Newton A, Valls-Solé J. EFNS guidelines on diagnosis and treatment of primary dystonias. Eur J Neurol 2011; 18(1):5-18. PMID: 20482602 PubMed
  26. Jankovic J. Medical treatment of dystonia. Mov Disord 2013; 28(7): 1001-12. pmid: 23893456 PubMed
  27. Simpson DM, Hallett M, Ashman EJ, Comella CL, Green MW, Gronseth GS, Armstrong MJ, Gloss D, Potrebic S, Jankovic J, Karp BP, Naumann M, So YT, Yablon SA. Practice guideline update summary: Botulinum neurotoxin for the treatment of blepharospasm, cervical dystonia, adult spasticity, and headache: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2016 May 10;86(19):1818-26 . pmid:27164716 PubMed
  28. Horisawa S, Ochiai T, Goto S, Nakajima T, Takeda N, Fukui A, Hanada T, Kawamata T, Taira T. Safety and long-term efficacy of ventro-oral thalamotomy for focal hand dystonia: A retrospective study of 171 patients. Neurology. 2019 Jan 22;92(4):e371-e377. PMID: 30587520 PubMed
  29. Albanese A, Abbruzzese G, Dressler D, Duzynski W, Khatkova S, Marti MJ, Mir P, Montecucco C, Moro E, Pinter M, Relja M, Roze E, Skogseid IM, Timerbaeva S, Tzoulis C. Practical guidance for CD management involving treatment of botulinum toxin: a consensus statement.. J Neurol. 2015. pmid:25877834 PubMed
  30. Asmus F, Gasser T. Dystonia-plus syndromes. Eur J Neurol 2010; Suppl 1: 37-45. pmid:20590807 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Emilia Kerty, spesialist i nevrologi og øyesykdommer, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.