Tverrsnittslesjon

Definisjon

Akutt eller subakutt innsettende para- eller tetraparese pga patologisk prosess som rammer ryggmargen.

Tverrsnittslesjon - akuttveileder

Årsaker

Diagnostikk

Fokus på  tidsaspekt, nivådiagnostikk og underliggende årsak for rask og målrettet behandling! 

Kliniske kjennetegn1

Tidsforløp

Akutt (minutter - evt nadir ila timer): infarkt eller blødning, traume
Subakutt (dager - uker): kompresjon (tumor, prolaps, blødning, abscess), vaskulær malformasjon, autoimmun (MS, NMO, sarkoidose, paraneoplastisk), infeksjon, i sjeldne tilfeller metabolsk (B12, kobber)

Klinisk funn

er avhengig av lesjonens nivå (cervicalt, thorakalt eller lumbalt) og utbredelse av patologisk prossess (posteriort, lateralt eller anteriort).
Vanlige symptomer nedenfor nivå for patologisk prossess er:

  • Sensoriske fenomener (smerter, nummenhet, parestesier, svekket leddsans og vibrasjonssans). Viktig å definere sensorisk tverrsnittsnivå.
  • Motoriske fenomener (lammelser, styringssvikt og spastisitet). Spinalt sjokk med forbigående bortfall av reflekser kan vare opptil 8 uker.
  • Blæreparese (urinretensjon), problemer med tarmfunksjon og seksualfunksjon

Supplerende undersøkelser i akuttfasen

  • MR av hele medulla: Haster hvis rask sykdomsutvikling og mistanke om kompresjon som krever trykkavlastning (epidural metastase, abscess, prolaps eller annet). MR kan også vise begrenset diffusjonsopptak ved iskemiske lesjoner. 
  • CSF: Etter MR. Undersøke celler, protein, isoelektrisk fokusering, IgG index, borrelia (ev andre) antistoffer, PCR (HSV,VZV, Enterovirus) og dyrkning
  • Rtg thoraks

Noen diagnostiske tips

  • Kliniske funn
    • Brown-Sequard: Lateral el anterolateral patologi i medulla gir kontralateralt tap av smerte og temperatur og ipsilateral svakhet og spastisitet.
    • Lhermittes tegn: Følelse av elektrisk støt gjennom rygg og ekstremiteter ved nakkefleksjon; oppstår oftest ved affeksjon av bakhornene cervikalt.
    • Radikulære komponenter: Ses særlig ved kompresjonsmyelopati (radikulomyelopati).
    • Dermatomnivå: Brystvorte Th4, Navle Th10, Lyske L1.
    • Dissosiert sensibilitets tap:
      • Tap av smerte og temperatursans (affeksjon av spinothalamiske baner): Forekommer feks ved syringomyeli pga skade av kryssende fibre til traktus spinothalamikus.
      • Tap av vibrasjons- og leddsans (bakstrengsaffeksjon): Forekommer ved feks B12 mangel eller nevrosyfilis.
      • Tap av smerte og temperatursans og motoriske utfall (affeksjon av korticospinale og spinothalamiske baner), men bevart vibrasjon og leddsans: A. spinalis anterior infarkt. Kan også forekomme ved MS.
    • Komplett tversnittsbilde: Transvers myelitt, NMO, kompresjon
    • Selektiv affeksjon av en bane (feks kun korticospinale): Paraneoplasi
    • Mest pareser i armene: Sentromedullær kontusjon
  • Tidsfaktoren
    • Apoplektisk start: Medullært infarkt el spinal blødning
    • Rask forverring (over timer til dager): Transvers myelitt, MS, NMO, paraneoplasi
    • Gradvis, sakte forverring: Tumor, dural AV fistel, metabolsk årsak, sarcoidose, degenerativ prosess
  • MR funn
    • Kort T2 hyperintensitet (<3 vertebrale segmenter): MS
    • Lang T2 hyperintensitet (≥3 vertebrale segmenter): Idiopatisk transvers myelitt, NMO, ADEM, infarkt, og myelitt assosiert med systemsykdom som feks SLE.
    • Spesielle MR forandringer:
      • Anteriore og sentrale signalforandringer med sparing av bakstrenger: Infarkt
      • Posterior flow void (dilatasjon av venepleksus): Dural AV fistel
      • Nodulær og persisterende kontrastoppladning eller meningeal el nerverotsoppladning: sarkoidose, eller mer sjeldent lymfom
      • Symmetrisk longitudinale T2 forandringer over flere segmenter: Paraneoplastisk myelopati.
    • Traumatiske forandringer: Fraktur mm (CT bedre us)
    • Normal MR: Se nøye på bildene (se bla etter signalforandringer, atrofi, kompresjon av ukjent årsak feks epidural lipomatose). Sjekk for degenerative, infeksiøse og metabolske årsaker

Behandling

Kontakt nevrokirurg raskt ved lesjoner som skyldes kompresjon (tumor, prolaps, fraktur, spondylose, abscess, hematom).

Husk tromboseprofylakse, oksygenering, smertelindring, blæretømming, ulcusprofylakse.

Som hovedregel skal man være tilbakeholden med å behandle pasienter som er i klinisk bedring.

Svulster i columna eller spinalkanalen

Radikulære smerter har ofte vært tilstede i uker eller måneder før raskt utviklende tverrsnittsbilde. Symptomene presenterer seg ofte langt mer kaudalt enn lesjonen.
Behandling: Kirurgisk dekompresjon, tumorekstirpasjon og stabilisering eller stråling.

Ved medullær kompresjon pga metastaser:

  • Steroider (dosen er usikker, forslag til initial behandling: Fortecortin 4mgx4 eller Medrol 16mgx4)
  • Indikasjon for kun stråling; Strålefølsom svulst (småcellet lungetumor og myelom), ikke instabilitet, raskt progredierende nevrologiske utfall og kort forventet levertid, betydelig komorbiditet.
  • Indikasjon for kirurgi og stråling: Behov for histologisk diagnose, spinal instabilitet, stråle ufølsom svulst.

Traumatisk betinget ryggmargsskade

Ofte fall/traume i anamnesen. CT er bedre enn MR og rtg til å påvise fractur.
NEXUS2 kriteriene sier at pasienter som har alle følgende punkter oppfylt har lav sannsynlighet for cervikal skade: Ikke øm i midtlinjen cervikalt, ikke fokale nevrologiske utfall, våken, ikke intoksikert, ikke annen smertefull skade som tar oppmerksomheten bort fra nakken.
Cervical medullær kontusjon kan forekomme etter beskjedent traume uten fraktur (særlig hos eldre) (sentromedullært syndrom); kjennetegnes av mest pareser i overekstremiteter, blæredysfunksjon og varierende grad av sensoriske forstyrrelser.
Behandling: Se oversiktsartikkel (2017)3. Immobilisering ev med nakkekrage. Evt kirurgi. Høydose methylprednisolon anbefales ikke pga omdiskutert effekt og bivirkninger4-8

Myelitt

Les mer

Kan ha infeksiøs eller autoimmun årsak.
Behandling ved infeksjon: Avhengig av mikrobe. Ved sterk mistanke om herpes simplex, varicella zoster infeksjon, eller nevroborreliose kan det være aktuelt å starte behandling mot disse før diagnostisk avklaring. Aciclovir® 10 mg/kg iv hver 8. time (obs nyrefunksjon) og ceftriaxone (Rocephalin®) 2 g iv x 1.
Behandling av autoimmun myelitt:
Solu-Medrol iv 1 g dgl i 3-5 dager.

Kronisk cervikal myelopati med akutt forverring

Les mer.

Cervikal spondylitisk myelopati kan forverres trinnvis. Kombinasjonen av spastisk paraparese og atrofiske pareser i de cervikale segmenter er typisk.
Atlantoaxial (sub) luksasjon kan forekomme ved rheumatoid artritt.
Behandling: Kirurgi

Vaskulære ryggmargslesjoner

Les mer

Blødninger: Epidurale og subdurale hematomer er sjelden, men kan forekomme etter spinalpunksjon eller epiduralanestesi (oftest antikoagulerte pasienter). Tilstanden opptrer oftest hyperakutt og er ofte assosiert med radikulære smerter. Subaraknoidalbløding og hematomyeli kan også forekomme.
Behandling: Evt reversere høy INR. Kirurgi.

Iskemi: Infarkter i medulla utgjør 1-2% av alle nevrovaskulære hendelser og 5-8% av alle akutte myelopatier. Akutt start med progresjon over min-timer. Smerter, myelopati med pareser, tap av smerte- og temperatursans og tap av kontroll over blære og tarm. Ved arteria spinalis anteriorsyndrom er ofte bakstrengene intakte. Kasuistikker med fibrocartilaginøs embolisering er beskrevet9
Behandling: ASA og håndtering av komplikasjoner. Trombolytisk behandling er ikke systematisk studert.

Bakteriell purulent infeksjon

Sjelden. Klassifiseres som enten vertebral osteomyelitt eller intraspinal infeksjon (abscess). Ofte mye smerter. Diabetikere er utsatt.
Behandling: Antibiotika. Kirurgi.

Kilder

Referanser

  1. Mariano R,et al. A practical approach to the diagnosis of spinal cord lesions. Pract Neurol. 2018; Jun;18(3):Jun;18(3) pmid:29500319 PubMed
  2. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group.Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI.Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. N Engl J Med. 2000 Jul 13;343(2):94-9. Erratum in: N Engl J Med 2001 Feb 8;344(6):464. PMID: 10891516 PubMed
  3. Rouanet C, Reges D, Rocha E, Gagliardi V, Silva GS. Traumatic spinal cord injury: current concepts and treatment update. Arq Neuropsiquiatr. 2017 Jun;75(6):387-393 . pmid:28658409 PubMed
  4. Falavigna A, et al. Worldwide Steroid Prescription for Acute Spinal Cord Injury. Global Spine J. 2018; Global Spine J.: 303-310. pmid:29796379 PubMed
  5. Bracken MB. Steroids for acute spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jan 18;1:CD001046. doi: 10.1002/14651858.CD001046.pub2. Review.PMID: 22258943 PubMed
  6. The Current Role of Steroids in Acute Spinal Cord Injury.Bydon M, Lin J, Macki M, Gokaslan ZL, Bydon A.World Neurosurg. 2013 Feb 20. doi:pii: S1878-8750(13)00348-3. 10.1016/j.wneu.2013.02.062. Epub ahead of printPMID: 23454689 PubMed
  7. Hurlbert RJ, Hadley MN, Walters BC, Aarabi B, Dhall SS, Gelb DE, Rozzelle CJ, Ryken TC, Theodore N. Pharmacological therapy for acute spinal cord injury. Neurosurgery 2013. pmid:23417182 PubMed
  8. Liu Z, Yang Y, He L, Pang M, Luo C, Liu B, Rong L. High-dose methylprednisolone for acute traumatic spinal cord injury: A meta-analysis. Neurology. 2019 Aug 27;93(9):e841-e850. PMID: 31358617 PubMed
  9. Lišková Z, Lehotská V, Liška M, Mikula P. Fibrocartilaginous Embolization - a Rare Cause of Spinal Cord Infarction: Case Report. J Radiol Case Rep. 2018 Dec 31;12(12):1-9. PMID: 31565159 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Svein Bekkelund, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.