PPPD (persistent postural-perceptual dizziness (PPPD)

Kort om

PPPD (persistent postural-perceptual dizziness) er en ny betegnelse på en vanlig tilstand som også er kalt fobisk vertigo, funksjonell svimmelhet, eller kronisk subjektiv svimmelhet. PPPD kjennetegnes av svimmelhet og en følelse av ustøhet uten å falle. Symptomene forverres i oppreist stilling og ved synsinntrykk som er komplekse eller i bevegelse.  Den vurderes som en funksjonell lidelse, som tenkes å oppstå pga "mismatch" mellom input fra vestibularisapparatet og maladaptive kognitive-adferdsmessige kontrollsystemer - feks angstdrevet hypervigilans. Tilstanden kan være utløst av en vestibulær lidelse (BPPV, vestibularisnevritt, vestibulær migrene, Meniere mm), og kan av og til opptre samtidig med den.  Tilstanden er vanlig, utgør ca 10% i svimmelhetsklinikker¹, og 

Se oversiktsartikler^2-4 og norsk artikkel⁵

Diagnosen⁶

Symtomer

Symptomene kan oppstå spontant eller trigges av en vestibulær lidelse (vestibularisnevritt, PPPD, vestibulær migrene mm) eller anfall med panikkangst. Pasienten er vedvarende svimmel og har en følelse av ustøhet uten å falle. Svimmelheten er ofte vanskelig å beskrive ("jeg føler jeg holder på å falle", "jeg føler jeg holder på å besvime", "beina er gele", "det er som å gå på et båtdekk"). Symptomene forverres i oppreist stilling og ved synsinntrykk som er komplekse eller i bevegelse, som feks steder med mange mennesker i bevegelse, korridorer med mønstrete tepper. Pasienten unngår ofte handlesentre og andre situasjoner med mange synsinntrykk, og kan føle seg usikre ved gange på åpne plasser. 

Kliniske funn

De fleste med isolert PPPD har normale funn ved nevrologisk undersøkelse. Noen svaier mer enn normalt ved Rombergs prøve, og noen utvikler en sekundær funksjonell gangforstyrrelse med nølende, usikker gange med "gå på is" preg. Distraksjonsteknikker kan gi bedring av gangen (det anbefales motoriske distraksjoner; feks teste øyebevegelser, eller be pasienten skrive noe på en mobil mens de går). Noen blir også mer stødig hvis de går bakover. Les mer om positive tegn i eget kapittel om funksjonelle nevrologiske symptomer.

Diagnostiske kriterier

Behandling

Se oversiktsartikkel fra 2018 med praktiske råd og evidensoversikt (generelt lavt evidensnivå)⁶.

Kommunisere diagnosen

• Gi pasienten navnet på tilstanden og forklare at det er en velkjent, vanlig og behandlingsbar årsak til kronisk svimmelhet.
• Forklare mulig mekanisme, evt ved å vise PPPD modell.pdf (figur hentet fra ref¹) eller tilsvarende fra norsk artikkel⁵, en figur som illustrerer det dynamiske forløpet fra trigger til persisterende symptomer, og understreket det viktige samspillet mellom strukturelle og psykologiske prosesser. 

Fysioterapi/trening (vestibulær rehabilitering)

• Vestibulære øvelser som promoterer habituering⁸. Det finnes mange forskjellige typer av øvelser og opplegg (les mer⁶). Disse skiller seg fra vanlig vestibulær rehabilitering ved at man starter mer forsiktig og øker gradvis.
• Se 6 ukers nettkurs/selvhjelpsprogram i vestibulær rehabilitering 
• Skriv ut pasientbrosjyre med internettadressen til kurset nevnt over

Kognitiv adferdsterapi

• Psykoedukasjon (se over om å kommunisere diagnosen) 
• Identifisere og fokusere på emosjonelle og tankemessige responser på svimmelhet som kan bidra til å redusere frykt og katastrofetenking (trene på beroligende tanker, relaksasjonsøvelser)
• Oppmuntre til selv-kontrollerte øvelser med forsiktig gradvis eksponering og fysisk aktivitet

Medikamenter 

• Medikamenter (SSRI og SNRI) i lave doser (nedre halvdel av det som brukes ved depresjon) har vist lovende resultater i ukontrollerte studier. Effekt kan sees etter 8-12 uker, og det anbefales behandling i et år.

Annet

• Elektrostimulering (transkranielt eller vagusstimulator) har vist mulig effekt i små ukontrollerte studier
• Spesialbriller utviklet for å redusere svimmelhet ved å plassere referensepunkter i definerte soner i synsfeltene (SpotOn Specs) viste lovende resultater i en åpen kontrollert pilotstudie⁹

Kilder

 Fagmedarbeidere

• Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor, dr med
• Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor, PhD