PPPD (persistent postural-perceptual dizziness (PPPD)

Kort om

PPPD (persistent postural-perceptual dizziness) er en ny betegnelse på en vanlig tilstand som også er kalt fobisk vertigo, funksjonell svimmelhet, eller kronisk subjektiv svimmelhet. PPPD kjennetegnes av svimmelhet og en følelse av ustøhet uten å falle. Symptomene forverres i oppreist stilling og ved synsinntrykk som er komplekse eller i bevegelse.  Den vurderes som en funksjonell lidelse, som tenkes å oppstå pga "mismatch" mellom input fra vestibularisapparatet og maladaptive kognitive-adferdsmessige kontrollsystemer - feks angstdrevet hypervigilans. Tilstanden kan være utløst av en vestibulær lidelse (BPPV, vestibularisnevritt, vestibulær migrene, Meniere mm), og kan av og til opptre samtidig med den.  Tilstanden er vanlig, utgør ca 10% i svimmelhetsklinikker1, og 

Se oversiktsartikler2-4 og norsk artikkel5

Diagnosen6

Symtomer

Symptomene kan oppstå spontant eller trigges av en vestibulær lidelse (vestibularisnevritt, PPPD, vestibulær migrene mm) eller anfall med panikkangst. Pasienten er vedvarende svimmel og har en følelse av ustøhet uten å falle. Svimmelheten er ofte vanskelig å beskrive ("jeg føler jeg holder på å falle", "jeg føler jeg holder på å besvime", "beina er gele", "det er som å gå på et båtdekk"). Symptomene forverres i oppreist stilling og ved synsinntrykk som er komplekse eller i bevegelse, som feks steder med mange mennesker i bevegelse, korridorer med mønstrete tepper. Pasienten unngår ofte handlesentre og andre situasjoner med mange synsinntrykk, og kan føle seg usikre ved gange på åpne plasser. 

Kliniske funn

De fleste med isolert PPPD har normale funn ved nevrologisk undersøkelse. Noen svaier mer enn normalt ved Rombergs prøve, og noen utvikler en sekundær funksjonell gangforstyrrelse med nølende, usikker gange med "gå på is" preg. Distraksjonsteknikker kan gi bedring av gangen (det anbefales motoriske distraksjoner; feks teste øyebevegelser, eller be pasienten skrive noe på en mobil mens de går). Noen blir også mer stødig hvis de går bakover. Les mer om positive tegn i eget kapittel om funksjonelle nevrologiske symptomer.

Diagnostiske kriterier

Forslag til diagnostiske kriterier7:

1. Svimmelhet, ustøhet eller (ikke-roterende) vertigo de fleste dager i minst tre måneder:
a.Symptomene varer i lengre perioder (timer), men kan variere i intensitet
b.Symptomene trenger ikke å være til stede kontinuerlig gjennom hele dagen

2. Vedvarende symptomer oppstår uten spesifikk provokasjon, men forverres av tre faktorer:
a. Oppreist stilling
b. Aktiv eller passiv bevegelse uten hensyn til retning eller posisjon
c. Eksponering for bevegelige visuelle stimuli eller komplekse visuelle mønstre.

3. Tilstanden er utløst av en episode med svimmelhet, ustøhet eller balanseproblemer inkludert akutte, episodiske eller kroniske vestibulære syndromer, andre nevrologiske eller medisinske sykdommer og psykiske stressfaktorer.
a. Når utløsende årsak er akutt eller en episodisk tilstand, konsolideres symptomene etter hvert som nevnt under punkt 1
b. Når den utløsende årsak er et kronisk syndrom, kan symptomene komme langsomt og gradvis vokse

4. Symptomene fører til markert ubehag og redusert funksjon

5. Symptomene er ikke bedre forklart under en annen diagnose

Behandling

Se oversiktsartikkel fra 2018 med praktiske råd og evidensoversikt (generelt lavt evidensnivå)6.

Kommunisere diagnosen

  • Gi pasienten navnet på tilstanden og forklare at det er en velkjent, vanlig og behandlingsbar årsak til kronisk svimmelhet.
  • Forklare mulig mekanisme, evt ved å vise PPPD modell.pdf (figur hentet fra ref1) eller tilsvarende fra norsk artikkel5, en figur som illustrerer det dynamiske forløpet fra trigger til persisterende symptomer, og understreket det viktige samspillet mellom strukturelle og psykologiske prosesser. 

Fysioterapi/trening (vestibulær rehabilitering)

Kognitiv adferdsterapi

  • Psykoedukasjon (se over om å kommunisere diagnosen) 
  • Identifisere og fokusere på emosjonelle og tankemessige responser på svimmelhet som kan bidra til å redusere frykt og katastrofetenking (trene på beroligende tanker, relaksasjonsøvelser)
  • Oppmuntre til selv-kontrollerte øvelser med forsiktig gradvis eksponering og fysisk aktivitet

Medikamenter 

  • Medikamenter (SSRI og SNRI) i lave doser (nedre halvdel av det som brukes ved depresjon) har vist lovende resultater i ukontrollerte studier. Effekt kan sees etter 8-12 uker, og det anbefales behandling i et år.

Annet

  • Elektrostimulering (transkranielt eller vagusstimulator) har vist mulig effekt i små ukontrollerte studier
  • Spesialbriller utviklet for å redusere svimmelhet ved å plassere referensepunkter i definerte soner i synsfeltene (SpotOn Specs) viste lovende resultater i en åpen kontrollert pilotstudie9

Kilder

Referanser

  1. Seemungal BM, Passamonti L. Persistent postural-perceptual dizziness: a useful new syndrome. Pract Neurol. 2018. pmid:29305493 PubMed
  2. Dieterich M, Staab JP. Functional dizziness: from phobic postural vertigo and chronic subjective dizziness to persistent postural-perceptual dizziness. Curr Opin Neurol 2017; Feb;30(1): 107-113. pmid:107-113
  3. Popkirov S, Staab JP, Stone J. Persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): a common, characteristic and treatable cause of chronic dizziness. Pract Neurol. 2018; 18(1): 5-13. pmid:29208729 PubMed
  4. Trinidade A, Goebel JA. Persistent Postural-Perceptual Dizziness-A Systematic Review of the Literature for the Balance Specialist. Otol Neurotol. 2018 Dec;39(10):1291-1303. PMID: 30289841 PubMed
  5. Eldøen G, Ljøstad U, Goplen FK, Aamodt AH, Mygland Å. Persistent postural-perceptual dizziness. Tidsskr Nor Laegeforen. 2019 May 27;139(9). PMID: 31140261 PubMed
  6. Popkirov S, Stone J, Holle-Lee D. Treatment of Persistent Postural-Perceptual Dizziness (PPPD) and Related Disorders. Curr Treat Options Neurol. 2018. pmid:30315375 PubMed
  7. Staab JP, et al. Diagnostic criteria for persistent postural-perceptual dizziness (PPPD): Consensus document of the committee for the Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society. J Vestib Res. 2017. pmid:29036855 PubMed
  8. Meldrum D, Jahn K. Gaze stabilisation exercises in vestibular rehabilitation: review of the evidence and recent clinical advances. J Neurol. 2019 Sep;266(Suppl 1):11-18. PMID: 31385017 PubMed
  9. Gordon CR, et al. A pilot study of a novel specs for chronic dizziness. Acta Neurol Scand. 2018; Oct;138(4): 344-351. pmid:29862507 PubMed

 Fagmedarbeidere

  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor, dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor, PhD

 


På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.