
Paraneoplastiske syndromer - en oversikt
Kort om
Immun-medierte paraneoplastiske nevrologiske syndromer kan ramme hvor som helst i nervesystemet og ligne mange ikke-cancer assosierte sykdommer. Påvisning av nevronale antistoffer kan fasilitere diagnosen, og være veiviser for behandlingsvalg og utredningsstrategi. Noen av sykdommene, særlig de som er assosiert med antistoffer mot nevronale overflateantigener responderer godt på immunmodulerende behandling. Identifisering og behandling av underliggende tumor er det viktigste tiltaket for å få kontroll over symptomene.
Se oversiktsartikkel (2015)1.
Diagnostikk
Kliniske syndromer
Noen syndromer, ofte kalt "klassiske paraneoplastiske syndromer", er så ofte assosiert med cancer at paraneoplastisk årsak umiddelbart bør mistenkes, og det må gjøres omfattende og ofte gjentatt cancerutredning selv om pasienten ikke har cancer-suspekte symptomer. Det gjelder feks Lambert Eaton myastent syndrom, subakutt cerebellar degenerasjon hos voksne, sensorisk nevronopati, og opsoklonus-myoklonus-ataxi. Andre syndromer er cancer-assosierte hos et mindretall, feks dermatomyositt, polymyositt, stiff-person, autoimmun encefalitt, Guillain Barre
Supplerende undersøkelser
Paraneoplastiske antistoffer
Et paraneoplastisk syndrom kan bekreftes ved funn av et paraneoplastisk antistoff (anti-Hu, -Yo, -CV2, -Ri, -Ma2, -Tr, -amfifysin, -GAD mfl. se tabell).
De fleste av antistoffene finnes i serum. Men de som er assosiert med paraneoplastisk encefalitt (anti-NMDA, -AMPA, -GABA), kan finnes i høyere konsentrasjon i CSF enn serum (serum kan være negativ), og anbefales derfor målt i CSF.
Antistoffene har høy spesifisitet (sterkt assosiert med cancer eller nevrologisk syndrom), men sensitiviteten er ofte lav.
Fravær av antistoffer utelukker ikke paraneoplastisk årsak, og det anbefales generelt at en pasient med et klassisk paraneoplastisk syndrom screenes nøye for cancer uansett antistoffstatus.
Andre undersøkelser
- Spinalvæske: Paraneoplastiske syndromer som rammer CNS, sensoriske ganglier eller proximale nerverøtter har ofte lymfocytær pleocytose, forhøyet IgG index, eller oligoklonale bånd. Normal spinalvæske utelukker ikke diagnosen.
- MR er viktig for å utelukke andre årsaker til syndromet. Noen paraneoplastiske syndromer som feks limbisk encefalitt med hippocampus involvering kan vises på T2 FLAIR.
Assosiert cancer - malignitetsutredning
Paraneoplastiske syndromer presenterer seg ofte i et tidlig stadium av canceren, og canceren kan være vanskelig å påvise. Alle neoplasmer kan gi paraneoplasi, men de vanligste er små-cellet lunge cancer (SCLC), brystcancer, ovarie cancer, thymom, nevroblastom, og plasma celle tumores.
De fleste vil oppdages med CT av bryst, abdomen og pelvis, mammografi eller ultralyd av bekken. Helkropps FDG-positron emisjons tomografi (PET) kan være aktuelt når CT er negativ. Tumor markører i serum can være nyttige. Alle med nevropati av ukjent årsak bør us for monoklonal gammopati i serum og urin (elektroforese).
Hvis cancer ikke finnes på diagnosetidspunktet vil de manifestere seg innen 2 til 4 år.
Behandling
Noen er jevnt progredierende uten respons på behandling, mens andre kan være alvorlige men respondere godt på behandling. Se tabell under.
- Tumorrettet behandling er viktig ved alle syndromer
- Immunmodulerende midler: Mangelfull evidens.
- Intravenøs immunoglobulin (IVIg) er mest brukt. Det er holdepunkter for at tidlig oppstart (innen 3 mnd etter debut av nevrologiske symptomer) med IVIG 2g/kg hver 4.uke gir best nevrologisk utkomme2
- Andre: plasmautskiftning (PE), steroider, cyclophosphamid, og rituximab, ofte i forskjellige kombinasjoner.
EFNS har gitt ut behandlingsretningslinjer for de klassiske paraneoplastiske syndromene3.
Tabell
Oversikt over antistoffer, klinisk syndrom, vanlig assosiert cancer, og behandlingsrespons4
Antistoffer som er paraneoplastiske | |||
Antistoff | Syndrom | Vanlig assosiert cancer | Respons på behandling |
Hu | Encefalomyelitt, ofte assosiert med subakutt sensorisk nevronopati | SCLC | Dårlig |
CV2/CRMP5 | Encefalomyelitt, chorea, optikus nevritt, uveitt, perifer nevropati | SCLC, thymom | Dårlig |
Ma2 | Limbisk-, hjernestamme- og hypothalamisk encefalitt Motornevronaffeksjon5 |
Testikkel tumores | Ca 1/3 blir bedre etter tumorfjerning og immunmodulerende behandling |
Yo | Cerebellar degenerasjon | Ovarie- og bryst cancer | Dårlig |
Ri | Cerebellar degenerasjon | Gynekologisk eller bryst cancer | Dårlig |
Tr (DNER) | Cerebellar degenerasjon | Hodgkins lymfom | Variabel |
Amphiphysin | Stiff-person syndrom, encefalomyelitt | Bryst, SCLC | Moderat effekt av tumorfjerning og immunmodulerende behandling |
Recoverin | Retinopati | SCLC | Dårlig |
Anti-retinal bipolar cell | Retinopati | Melanom | Dårlig |
Antistoffer som finnes både i paraneoplastisk og ikke-paraneoplastisk setting | |||
VGCC | Lambert-Eaton myastent syndrom +/− cerebellar degenerasjon | SCLC | God for LEMS, dårlig for cerebellar degenerasjon |
muskel AChR | Myasthenia gravis | Thymom | God |
nevronal AChR | Autonom nevropati | SCLC | God |
Caspr2 | Nevromyotoni +/− CNS involvering# | God | |
LGI1 | Autonom nevropati | Thymom | God |
NMDA receptor | Anti-NMDAR encefalitt | Thymom, SCLC | God |
AMPA receptor | Limbisk encefalitt ofte relapserende med psykiatriske symptomr | SCLC, thymom, bryst | God |
GABA(B) receptor | Limbisk encefalitt dominert av epileptiske anfall | SCLC | God |
GAD | Stiff-person syndrom Limbisk encefalitt |
Thymom SCLC |
Dårlig |
Antistoffer som er påvist hos så få at man ikke kan si noe om spesifisiteten for paraneoplasi | |||
mGluR1 | Cerebellar degenerasjon | Hodgkins lymfom | Rapporter om bedring |
mGluR5 | Limbisk encefalitt | Hodgkins lymfom* | Rapporter om bedring |
α GlyR | PERM** | lungecancer | Rapporter om bedring |
PDE10A6 | Bevegelsesforstyrrelser |
#: samtidig forekomst av nevromyotoni og CNS involvering inkludert kognitiv svikt, hukommelsestap, og epileptiske anfall kalles Morvan’s syndrome.
*: samtidig forekomst av Hodgkins lymfom og limbisk encefalitt kalles Ophelia syndrom
**: progressiv encefalomyelitt med myoklonus
Kilder
Referanser
- Höftberger R, Rosenfeld MR, Dalmau J. Update on neurological paraneoplastic syndromes. Curr Opin Oncol. 2015 Nov;27(6):489-95. pmid:26335665 PubMed
- Berzero G et al. Early intravenous immunoglobulin treatment in paraneoplastic neurological syndromes with onconeural antibodies. NCBINCBI Logo Skip to main content Skip to navigation Resources How To About NCBI Accesskeys Sign in to NCBI PubMed US National Library of Medicine National Institutes of Health Search databaseSearch term Berzero G Karantoni E Dehais C Clear inputSearch Create RSSCreate alertAdvancedHelp Result Filters Format: AbstractSend to J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017. pmid:29084869 PubMed
- Vedeler CA, Antoine JC, Giometto B, Graus F, Grisold W, Hart IK, Honnorat J, Sillevis Smitt PA, Verschuuren JJ, Voltz R; Management of paraneoplastic neurological syndromes: report of an EFNS Task Force. Eur J Neurol. 2006; 13: 682-90. pmid:16834698 PubMed
- Rosenfeld MR, Dalmau J.. Paraneoplastic Neurologic Disorders: A Brief Overview.. Memo 2012; 5: 197-200. pmid:23264806 PubMed
- Vogrig A, Joubert B, Maureille A, Thomas L, Bernard E, Streichenberger N, Cotton F, Ducray F, Honnorat J. Motor neuron involvement in anti-Ma2-associated paraneoplastic neurological syndrome. J Neurol. 2019 Feb;266(2):398-410. PMID: 30498914 PubMed
- Zekeridou A, Kryzer T, Guo Y, Hassan A, Lennon V, Lucchinetti CF, Pittock S, McKeon A. Phosphodiesterase 10A IgG: A novel biomarker of paraneoplastic neurologic autoimmunity. Neurology. 2019 Aug 20;93(8):e815-e822. PMID: 31315972 PubMed
- Ariño H, Höftberger R, Gresa-Arribas N, Martínez-Hernández E, Armangue T, Kruer MC, Arpa J, Domingo J, Rojc B, Bataller L, Saiz A, Dalmau J, Graus. Paraneoplastic Neurological Syndromes and Glutamic Acid Decarboxylase Antibodies. JAMA Neurol. 2015 Aug;72(8):874-81. pmid:26099072 PubMed
Fagmedarbeidere
- Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med
- Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor phD
På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.