Paraneoplastiske syndromer - en oversikt

Kort om

Immun-medierte paraneoplastiske nevrologiske syndromer kan ramme hvor som helst i nervesystemet og ligne mange ikke-cancer assosierte sykdommer. Påvisning av nevronale antistoffer kan fasilitere diagnosen, og være veiviser for behandlingsvalg og utredningsstrategi. Noen av sykdommene, særlig de som er assosiert med antistoffer mot nevronale overflateantigener responderer godt på immunmodulerende behandling. Identifisering og behandling av underliggende tumor er det viktigste tiltaket for å få kontroll over symptomene.

Se oversiktsartikkel (2015)¹.

Diagnostikk

Kliniske syndromer

Noen syndromer, ofte kalt "klassiske paraneoplastiske syndromer", er så ofte assosiert med cancer at paraneoplastisk årsak umiddelbart bør mistenkes, og det må gjøres omfattende og ofte gjentatt cancerutredning selv om pasienten ikke har cancer-suspekte symptomer. Det gjelder feks Lambert Eaton myastent syndrom, subakutt cerebellar degenerasjon hos voksne, sensorisk nevronopati, og opsoklonus-myoklonus-ataxi. Andre syndromer er cancer-assosierte hos et mindretall, feks dermatomyositt, polymyositt, stiff-person, autoimmun encefalitt, Guillain Barre, subakutt myelonevropati² 

Supplerende undersøkelser

Paraneoplastiske antistoffer

Et paraneoplastisk syndrom kan bekreftes ved funn av et paraneoplastisk antistoff (anti-Hu, -Yo, -CV2, -Ri, -Ma2, -Tr, -amfifysin, -GAD mfl. se tabell).

De fleste av antistoffene finnes i serum. Men de som er assosiert med paraneoplastisk encefalitt (anti-NMDA, -AMPA, -GABA), kan finnes i høyere konsentrasjon i CSF enn serum (serum kan være negativ), og anbefales derfor målt i CSF. 

Antistoffene har høy spesifisitet (sterkt assosiert med cancer eller nevrologisk syndrom), men sensitiviteten er ofte lav. 

Fravær av antistoffer utelukker ikke paraneoplastisk årsak, og det anbefales generelt at en pasient med et klassisk paraneoplastisk syndrom screenes nøye for cancer uansett antistoffstatus.

Andre undersøkelser

• Spinalvæske: Paraneoplastiske syndromer som rammer CNS, sensoriske ganglier eller proximale nerverøtter har ofte lymfocytær pleocytose, forhøyet IgG index, eller oligoklonale bånd. Normal spinalvæske utelukker ikke diagnosen.
• MR er viktig for å utelukke andre årsaker til syndromet. Noen paraneoplastiske syndromer som feks limbisk encefalitt med hippocampus involvering kan vises på T2 FLAIR.

Assosiert cancer - malignitetsutredning

Paraneoplastiske syndromer presenterer seg ofte i et tidlig stadium av canceren, og canceren kan være vanskelig å påvise. Alle neoplasmer kan gi paraneoplasi, men de vanligste er små-cellet lunge cancer (SCLC), brystcancer, ovarie cancer, thymom, nevroblastom, og plasma celle tumores.
De fleste vil oppdages med CT av bryst, abdomen og pelvis, mammografi eller ultralyd av bekken. Helkropps FDG-positron emisjons tomografi (PET) kan være aktuelt når CT er negativ. Tumor markører i serum can være nyttige. Alle med nevropati av ukjent årsak bør us for monoklonal gammopati i serum og urin (elektroforese).
Hvis cancer ikke finnes på diagnosetidspunktet vil de manifestere seg innen 2 til 4 år.

Diagnostiske kriterier

Høyrisiko fenotyper: encefalomyelitt, limbisk encefalitt, rask progredierense cerebellært syndrom, opsoklonus-myoklonus, sensorisk nevronopati, gastointestinal pseudo-obstruksjon (enterisk nevropati), LEMS

Intermediær risiko fenotyper: nevrologiske sykdommer som kan være paraneoplastiske 8feksautoimmun encefalitt, hjernestamme encefalitt/rhombencefalitt, morvan syndrom, isolert myelopati, stiff-person, polyradikulonevropati) med rask progresjon (< 3 mnd) eller inflammtoriske funn i CSF eller mr av hjerne og/el ryggmarg.

Høyrisiko antistoffer (>70% assosiert med kreft): Hu, CV2/CRMP5, SOX1, PCA2, Amfifysin, Ri, Yo, MA2 og/el Ma, Tr, KLHL11

Intermediær risiko antistoffer (30-70% assosiert med kreft): AMPAR, GABAbR mGluR5, VGCC, NMDAR, CASPR2

Lav risiko antistoffer (<30% assosiert med kreft): mGluR1, GABAaR, CASPR2, GFAP, GAD65, LGI1, DPPX, GlyR, AQP4, MOG

Se oversikt over typiske assosiasjoner mellom antistoffer, kliniske fenotyper og kreft typer³

PNS-Care skår

Tabell

Oversikt over antistoffer, klinisk syndrom, vanlig assosiert cancer, og behandlingsrespons⁴

^#: samtidig forekomst av nevromyotoni og CNS involvering inkludert kognitiv svikt, hukommelsestap, og epileptiske anfall kalles Morvan’s syndrome.
*: samtidig forekomst av Hodgkins lymfom og limbisk encefalitt kalles Ophelia syndrom
**: progressiv encefalomyelitt med myoklonus

Behandling

Noen er jevnt progredierende uten respons på behandling, mens andre kan være alvorlige men respondere godt på behandling. Se tabell under.

Tumorrettet behandling er viktig ved alle syndromer
Immunmodulerende midler: Mangelfull evidens.
Intravenøs immunoglobulin (IVIg) er mest brukt. Det er holdepunkter for at tidlig oppstart (innen 3 mnd etter debut av nevrologiske symptomer) med IVIG 2g/kg hver 4.uke gir best nevrologisk utkomme⁷
Andre: plasmautskiftning (PE), steroider, cyclophosphamid, og rituximab, ofte i forskjellige kombinasjoner.
EFNS har gitt ut behandlingsretningslinjer for de klassiske paraneoplastiske syndromene⁸.