Narkolepsi

Kort om

Add heading here...

  • Add content here...

Add heading here...

  • Add content here...

Se oversiktsartikler 20171 og 20192.
Narkolepsi er en kompleks kronisk hjernesykdom med både natt-og dagsymptomer som kan ha stor negativ innvirkning på pasientens liv3. Rask diagnose og effektiv behandling er svært viktig for å redusere klinisk og sosioøkonomisk sykdomsbyrde4. Sykdommens kompleksitet og multiple symptomer gjør den vanskelig å håndtere. Unormalt stor søvnighet og søvntrang på dagtid er ofte det mest plagsomme symptomet men bare en liten del av sykdomsbildet. Katapleksianfall er det mest spesifikke symptomet. Fragmentert nattesøvn er også et plagsomt symptom. Mangel på/dysfuksjon av det hypothalamiske nevropeptidet hypokretin, gjennom hele døgnet, forårsaker både ustabil søvn og våkenhet og ustabil drømmesøvn (REM-søvn)/muskeltonus (katapleksi, hypnagoge hallusinasjoner og søvnparalyse). De fleste blir syke i barne- og tenårene. Sykdommen er relativt sjelden, relativt lite kjent, ofte forsinket diagnostisert og ofte underbehandlet i Norge. Hovedsymptomet er ekstrem søvnighet på dagtid (excessive daytime sleepiness-EDS), som er manglende evne til å opprettholde tilfredsstillende årvåkenhet (engelsk: alertness/vigilance) gjennom dagen. Dagtidssøvnigheten kan ha mange ulike uttrykk: Fluktuerende døsighet, ufrivillige søvnanfall, mikrosøvn, og automatiske handlinger og konsentrasjonsvansker. Følger av sykdommen kan også være hukommelsesvansker, redusert arbeidstempo og derfor skole/jobbvansker, irritabilitet og sosial isolasjon og generelt dårlig fungering i hverdagen. Ubehandlede pasienter kan sovne raskt, og ofte ukontrollert, på uvanlige tider og steder, f.eks. under måltider, under samtaler, stående på bussen, på skolen, over leksene og på jobb. Symptomene blir ofte forvekslet med vanlig søvnmangel, latskap, utmattelse eller depresjon. Mange har katapleksianfall – plutselig muskelsvakhet/ tap av muskeltonus oftest utløst av sterke følelser, oftest humor men også spontant. Katapleksi kan gi fall og skader og være sosialt stigmatiserende. Behandlingen av narkolepsi er hovedsakelig medikamentell, men også ikke-medikamentell. Et godt behandlingsresultat oppnås best ved tett oppfølging, skreddersydd behandling og tilrettelegging i hverdagen. Behandling og oppfølging anbefales helst hos ekspert i søvnmedisin, alternativt hos nevrolog med erfaring med narkolepsibehandling. Tverrfaglig behandling anbefales også. Det er et mål å heve den generelle kvaliteten og utjevne geografiske forskjeller i utredning, behandling, tverrfaglig behandling, samt oppfølging og rehabilitering av mennesker med narkolepsi i Norge.

Klassifisering: Tidligere delte man narkolepsi inn i to subtyper, med og uten katapleksi. Siden den siste utgaven (2014) av søvnklassifikasjonen «the International Classification of Sleep Disorders (ICSD -3) heter det narkolepsi type 1 (NT1) og narkolepsi type 2 (NT2). Begge har ICD-10-diagnosekode G47.4. Bakgrunnen er at man finner hypokretinmangel i spinalvæsken hos de fleste med katapleksi (NT1) og ingen katapleksi, samt normalt hypokretin hos NT2.

Forekomst: Prevalensen av narkolepsi er 25 - 50 per 100 000 personer. I Norge antas at mellom 1000 og 2500 mennesker har narkolepsi5-6. Insidensen har økt siden H1N1-vaksinering med Pandemrix7.

Patofysiologi: Narkolepsi type 1 skyldes tap av hypokretinproduserende nevroner i hypothalamus og/eller dysfunksjon av disse. Nevropeptidet hypokretin stabiliserer både søvn og våkenhet, samt REM-søvn og muskeltonus. Hypokretinmangelen forklarer derfor alle de forskjellige narkolepsisymptomene: ustabil våkenhet, ustabil søvn, ustabil REM-søvn og ustabil muskeltonus-regulering (søvnparalyse og hypnagoge hallusinasjoner og katapleksi). Narkolepsi type 1 er sterkt assosiert med HLA-DQB1*06:02 genotypen, også kalt vevstype, og er antatt å være en immunmediert sykdom. Forekomsten av narkolepsi type 1 ble ca.10 ganger økt etter svineinfluensaepidemien – og vaksinasjonen i 2009/10. H1N1-vaksinen mot svineinfluensa (Pandemrix), men også selve svineinfluensa-sykdommen (H1N1-infeksjon), og andre luftveisinfeksjonssykdommer, er antatt å kunne trigge narkolepsi hos genetisk predisponerte individer8-10.

Diagnostikk

Diagnostikken består av å gjenkjenne typiske kliniske kjennetegn og å gjøre objektive søvnundersøkelser: aktigrafi, polysomnografi (PSG) og multiple sleep latency test (MSLT) samt måle hypokretin i spinalvæsken. Funn av lavt CSF-hypokretin er en sikker diagnostisk test mens funn av normalt hypokretin ikke kan utelukke diagnosen1.

Kliniske kjennetegn

Symptomene begynner ofte i barne- og tenårene. Hovedsymptomet er ekstrem søvnighet på dagtid (=excessive daytime sleepiness (EDS). To tredjedeler har også katapleksi (muskelsvakhet trigget av følelser), som kan variere i styrke fra kun mild muskelsvakhet/følelse av svakhet og opptil full paralyse med fall og skader. Grundig anamnese og komparentopplysninger er viktig, eventuelt supplert av søvnspørreskjemaer og private videoopptak av katapleksianfall, samt å kvantifisere søvnigheten ved hjelp av Epworth søvnighetsskala (ESS). Søvnigheten på dagtid skal ikke kunne forklares av søvnmangel, forstyrret døgnrytme og dårlig søvnhygiene, som er veldig vanlig blant ungdom, annen søvnsykdom, medisinsk eller annen nevrologisk sykdom, psykisk sykdom, medisinbruk eller stoffmisbruk. Narkolepsi er en kompleks nevrologisk søvnsykdom med både natt- og dagsymptomer. De forskjellige symptomene kan deles inn i to hovedgrupper: 1. ustabil søvn/våkenhet og 2. ustabil REM-søvn. Hypokretin stabiliserer nevrosystemer i midthjernen og hjernestammen. Mangel på hypokretin gjør derfor disse nevronsystemene ustabile. Flere av narkolepsisymptomene som for eksempel søvnparalyse og hypnagoge hallusinasjoner opptrer i overgangen søvn-våkenhet både om natten, men også om dagen, når pasienten sovner og ved mikrosøvn der pasienten selv ikke alltid vet at han/hun har sovet/døset. Det er derfor viktig å være oppmerksom på at hypnagoge hallusinasjoner på dagtid kan mistolkes som psykosetegn, så man må spesifikt spørre om dagtidshallusinasjoner oppstår når pasienten føler seg søvnig/nettopp har våknet for å differensiere. Hallusinasjoner, søvnparalyse og mareritt kan være veldig skremmende og plagsomt, kan også forekomme hos friske.

  • Ekstrem søvnighet på dagtid/søvnafall — alle pasienter har dette med forskjellige uttrykk: ikke alle forteller om søvnanfall, sterk søvntrang eller trøtthet. Mange sier de er slitne, utmattede, mangler energi og orker ingenting. Mange har store oppmerksomhetsvansker, men forteller ikke spontant om dette. Mange sovner «overalt», klarer ikke å kjempe imot den ekstremt sterke søvntrangen. Mange kan sovne under måltid, samtaler, mens de skriver/gjør skolearbeid/lekser, i skoletimen, på jobb, i møter, på buss og tog eller stående på bussent-banen. Den uttalte søvnigheten kan også arte seg som mikrosøvn og andre symptomer på trøtthet som automatiske handlinger, døsighet – en tilstand mellom søvn og våkenhet der det er vanskelig å konsentrere seg/«søvndrukkenhet», redusert arbeidstempo eller irritabilitet. Noen med narkolepsi klarer å «pine» seg til å holde seg våkne på skole og jobb (holder seg aktive, går ut, går på do, klyper seg selv, drikker eller spiser noe osv), men sovner på offentlig transport hjem og må sove straks de kommer hjem og kan da sove i mange timer.
  • Katapleksi - plutselige, kortvarige (få sekunder til få minutter) anfall med muskelsvakhet/tap av muskeltonus, ofte trigget av følelser. Bevisstheten er alltid er bevart,. Katapleksien menes å være REM-søvn-atoni som opptrer i våken tilstand. Katapleksianfall kan være partielle eller generaliserte og svært varierende, fra lett svakhet i ansiktsmusklene med «hakeslepp» skjevt smil, talevansker, nakkesvakhet og vansker med å holde hodet oppe til svakhet i armene/hendene eller at knærne svikter («mo i knærne») litt eller helt og man kan falle og skade seg. Hos barn men også hos voksne kan katapleksi feiltolkes som tics, ataksi, dyskinesier, andre bevegelsesforstyrrelser, epilepsi eller PNES/andre ikke-epileptiske anfall. Barn og noen voksne har ofte et slapt ansikt og tungeprotrusjon som ofte ikke blir gjenkjent som katapleksi. Det er viktig å vite at katapleksi i større grad hos barn enn hos voksne ikke alltid er forutgått av emosjonelle triggere. Katapleksi debuterer ofte innen 3-4 år etter økt søvnighet, evt. etter lengre tid. Katapleksien kan være så svak og kortvarig at hverken pasient, pårørende eller lege er klar over det. Katapleksi er svært spesifikt for narkolepsi og finnes hos rundt to tredjedeler. Anfall utløses ofte av sterke følelser, oftest positive, oftest spontan humor som når pasienten selv forteller spontane vittigheter og latter eller andre sterke følelser som sinne eller overraskelser, men kan også opptre spontant. Mange pasienter skjuler sin katapleksi for omgivelsene eller unngår sosiale situasjoner som trigger katapleksi, fordi det gir uønsket oppmerksomhet og kan se rart ut. Mange pasienter skjønner, spesielt i starten, heller ikke nødvendigvis koblingen mellom triggere og katapleksi, så man må spesifikt spørre om det. Standford Sleep Questionnaire inneholder validerte spørsmål om katapleksi (finnes nedenfor i avsnittet skåringsverktøy/skjemaer)11. Hjemmevideo av katapleksianfall kan være av stor nytte for legen.
  • Fragmentert nattesøvn - er vanlig ved narkolepsi. Det gir mangel på dyp søvn. Ikke alle vet selv at de har fragmentert nattesøvn, men det vises godt på søvnkurven/ hypnogrammet fra polysomnografi (PGS). Det har hittil blant klinikere vært lite fokus på dette symptomet, siden pasientene selv ofte ikke forteller om det. Narkolepsi kan paradokst nok mistolke som insomni ved at pasientene selv tror at de har insomni og fokuserer på det, fordi de selv tror at søvnigheten på dagtid er sekundært til at de sover dårlig om natten. Når man spør om nattesøvnen og ser på hypnogrammet/søvnarkitekturen fra PSG, får man viktig informasjon om nattesøvnen. Det er av betydning for valg av behandling og livsstilsråd.
  • Hypnagoge hallusinasjoner - livlige, ofte skremmende hallusinasjoner under innsovning (hypnagoge) eller oppvåkning (hypnapompe). Dette er «drømmer» som opptrer i våken tilstand. De er oftest multimodale med flere sansekvaliteter samtidig, i motsetning til hallusinasjoner ved psykose som oftest er unimodale. De opptrer ofte samtidig med søvnparalyse. For noen er det så skremmende at de vegrer seg for å legge seg. OBS: Husk at hallusinasjonene også kan oppstå på dagtid fordi pasienten jo sovner/våkner/døser mange ganger om dagen.
  • Mareritt og drømmer - ofte med fryktinngytende innhold og virkelighetsnært. Det kan være vanskelig å skille mellom hallusinasjoner og drømmer.
  • Søvnparalyse - kortvarig muskellammelse, manglende evne til å bevege seg umiddelbart etter oppvåkning eller under innsovning. Søvnparalyse er drømmesøvnens fysiologiske muskellammelse (REM-søvn-atoni) som nå feilaktig oppstår i våkenhet.
  • RBD (REM-sleep Behavior Disorder) - fysisk utlevelse av drømmer og mye motorisk uro under REM-søvn (drømmesøvn) – må påvises på PSG for å skjelne det fra for eksempel søvnsnakking/søvngjengeri (NREM-parasomnier).
  • Overvekt er vanlig og regnes som en konsekvens av hypokretinmangel (altså ikke bare grunnet inaktivitet)
  • Psykisk komorbiditet er vanlig.

Diagnostiske kriterier ifølge ICSD-3 (2014)

1. Narkolepsi type 1 (NT1)

Kriteriene A og B må være oppfylt

    • A. Uttalt søvnighet på dagtid i minst 3 mnd
    • B. En eller begge av følgende forhold skal foreligge:
        1. Katapleksi og gjennomsnittlig søvnlatens på under 8 minutter og minst 2 sleep onset REM perioder (SOREMs) i MSLT utført etter standard retningslinjer. En SOREM (innen 15 min. etter søvnstart) på polysomnografi (PSG) utført natten forut, kan erstatte en SOREM på MSLT
       2. Funn av lav verdi av hypokretin-1 i spinalvæsken, I Norge <150 pg/mL.

      OBS!: Hvis kriterium B 1 eller 2 ikke er oppfylt kan pasienten likevel ha NT1.

      Ad B1: Falsk positive og falsk negative resultater forekommer ved ca. 15 % av testene12. Ved mistanke om falsk positiv eller falsk negativ test må både PSG og MSLT gjentas med aktigrafi 1-2 uker rett i forkant. 
      Hovedårsakene til falsk positive tester kan være opphopet søvnmangel utfra det individuelle behov. For noen kan 7 timers nattesøvn være tilstrekkelig mens andre trenger 8-9 timer. Den optimale måte å finne ut av folks søvnbehov er å kombinere søvndagbok og aktigrafi. En annen feilkilde kan være at MSLT startes på et tidspunkt hvor pasienten til vanlig er på på slutten av sin normale nattesøvn (B-mennesker). Da vil en SOREM ved første søvntest kunne gjenspeile den REM-søvnen som pasienten normalt har på denne tiden, eller rebound REM-søvn grunnet søvndeprivasjon fordi man vekkes «for tidlig» for å ta MSLT.
      Årsaker til falsk negative tester kan være bruk av medikamenter som undertrykker REM-søvn eller som er våkenhetsstimulerende
      Testene kan også bli falsk negative hvis pasienten er nervøs, har ubehag av utsyret, særlig hos barn og unge.
      Hvis det er sterk klinisk mistanke om NT1, men MSLT-kriteriene ikke er oppfylt, bør man gjenta «søvnundersøkelsespakken», (aktigrafi + søvndagbok etterfulgt av PSG og MSLT) OBS! Husk at diagnosen også også kan stilles ved spinalpunksjon (hypokretin). Overvei dette selv ved negative søvnundersøkelser ved klinisk mistanke.

      Ad B2: NT1-diagnosen kan stilles via påvisning av lavt hypokretin alene. Det anbefales likevel å gjennomføre aktigrafi, PSG og MSLT for å fange opp eventuell søvnapne, rastløse ben, periodiske benbevegelser og for å kartlegge søvnfenotype så man får et godt bilde av alvorlighetsgraden av symptomene. Hvis pasienten har søvnapne i tillegg til NT1, er natriumoxybat kontraindisert

      OBS! Viktigste differensialdiagnose er kronisk søvndeprivasjon/opphopet søvnmangel f.eks. at en person sover 6 timer om natten pga. travel jobb/barn m.m., men trenger egentlig 8 timer. Et tegn på opphopet søvnmangel er at en person sover mange flere time i helgen enn i ukedager (tar igjen søvn). I tvilstilfeller må man gjøre undersøkelsen i et tidsrom der pasienten har mulighet for å sove nok i ukene i forkant av undersøkelsene, f.eks. i ferien. (NB! PSG og MSLT skal derfor kun utføres på umedisinerte pasienter som har sovet nok i forkant utfra sitt eget søvnbehov). Den kliniske tolkningen av søvnundersøkelsene er vanskelig og må gjøres i en klinisk kontekst. Etter at aktigrafi + søvndagbok, etterfulgt av PSG og MSLT, er utført, må pasienten vurderes ved poliklinisk time hos ekspert i søvnmedisin, alternativt hos nevrolog med erfaring med narkolepsibehandling. Ved behov kan man kontakte NevSom for råd.

2. Narkolepsi type 2 (NT2)

Kriterier som over, bortsett fra følgende:

  • C. Personen har ikke katapleksi
    • Merk: Hvis katapleksi tilkommer senere, skal tilstanden reklassifiseres som NT1
  • D. Enten CSF-hypokretin er ikke målt eller er normalt (dvs. >150pg/mL)
  • E. Den uttalte søvnigheten og/eller MSLT-funnene kan ikke bedre forklares av andre årsaker som f.eks.: søvnmangel, obstruktivt søvnapne-syndrom, forsinket døgnrytmesyndrom, effekten av medisiner eller andre stoffer eller fravær av disse.

Undersøkelser

  • Epworths søvnighetsskala (ESS) er god til å screene for hypersomnisymptomer men den er uspesifikk og sier ikke noe om årsaken til søvnigheten.
  • Full «søvnregistrerings-utredningsspakke» aktigrafi + søvndagbok 1-2 uker direkte i forkant av polysomnografi (PSG) og multippel søvnlatenstest (MSLT), samt spinalpunksjon, er gullstandard for å stille diagnosen og for å få et klart bilde av pasientens fenotype samt utelukke søvnmangel, og spesielt søvnapne, som kan være en komorbid diagnose som, hvis tilstede, gjør behandling med natriumoxybat kontraindisert. Et klart fenotypisk bilde av pasienten kan ha betydning for valg av behandling og for forventet effekt av behandling (se «Anbefaling for utførelse av søvnundersøkelser fra Norsk Forening for Søvnmedisin (NOSM) (2019)13. Det er mange fallgruver ved søvnundersøkelsene
  • Aktigrafi: Aktigrafi er et lite elektronisk måleinstrument som ligner på et armbandsur og bæres rundt håndleddet. Ved å måle armbevegelse kan man få et omtrentlig overblikk over når på døgnet en person sover og hvor mye. Det brukes oftest sammen med søvndagbok i 1-2 uker rett i forkant av PSG og MSLT. Aktigrafi gir ikke informasjon om søvnstadier.
  • Polysomnografi (PSG): Helnatts-registrering av flere funksjoner: EEG, EOG, EMG, EKG, respirasjon og benbevegelser knyttet til søvnen (kan gjøres stasjonært eller ambulant). Pasienter med narkolepsi har typisk fragmentert nattesøvn med spontane oppvåkninger (som pasienten ofte selv ikke husker), redusert søvneffektivitet og REM-søvn innen 15 minutter etter søvnstart (Sleep onset REM: SOREM). Friske individer får REM-søvn først 80-100 minutter etter søvnstart.
    Hvis det ikke er funnet lavt hypokretin, så er aktigrafi og søvndagbok rett i forkant av PSG + MSLT nødvendig for diagnostikk av narkolepsi.
    Hvis det er funnet lavt CSF-hypokretin anbefales det likevel uansett å gjøre full søvnutredningspakke for å utelukke andre årsaker til uttalt søvnighet (først og fremst søvnapnesyndrom som hovedårsak til søvnigheten eller som komorbid tilstand til narkolepsi og som må vites ved valg av behandling (se ovenfor). Det må også kunne dokumenteres minst 6 timers nattesøvn på PSG før MSLT, for at MSLT skal være valid. God informasjon til pasienten i forkant av søvnundersøkelsene er viktig. Søvndagbok skal utfylles samtidig med at aktigrafi skal brukes og medisiner som kan påvirke resultatene må seponeres minst 2 uker før PSG (bl.a. antidepressiva, sovemedisiner, antihistaminer, sterke smertestillende m.fl.). Ved for mange feilkilder risikeres store diagnostiske tolkningsproblemer/ forsinkelse.
  • Multippel søvnlatenstest (MSLT) er, sammen med PSG, nødvendig for å avgjøre om en person fyller kriteriene for narkolepsi (hvis det ikke er funnet lavt hypokretin). Både PSG og MSLT anbefales utført uansett i tillegg til hypokretinmåling. MSLT-registreringen må gjøres i søvnlaboratorium etter en helnatts PSG der man må ha sovet minst 6 timer. Undersøkelsen består av 4 eller 5 innsovningstester på 20-30 minutter hver med 2 timers mellomrom. Man måler tiden det tar til innsovning (søvnlatens) og om det er innslag av REM-søvn i innsovningsperioden (SOREM= sleep onset REM - defineres som innslag av REM-søvn innen 15 minutter etter innsovning). Typiske MSLT-funn for narkolepsi er at pasienten har kort gjennomsnittlig søvnlatens, altså sovner raskt (< 8 minutter gjennomsnittlig søvnlatens, mot normalt 10-15 min), og det er to eller flere SOREMs.
    MSLT har visse begrensinger, den kan være falskt negativ eller falsk positiv, særlig kort tid etter debut. Se ovenfor.
  • Spinalpunksjon: Undersøkelse av hypokretinnivå i spinalvæske. Funn av lavt CSF-hypokretin-1 er en sikker diagnostisk test for NT1og kan i prinsippet erstatte PSG/ MSLT i diagnostikk av narkolepsi type 1. Men selv ved sikker NT1-diagnose basert på lavt CSF-hypokretin er PSG og MSLT nødvendig for å kartlegge pasientens narkolepsi-fenotype, som er viktig å kjenne for å velge riktig medikamentell behandling og råd og prognose. NB! Det er også viktig å utelukke andre årsaker til søvnighet, f.eks. søvnmangel og evt. komorbide søvnsykdommer, f.eks. søvnapné og restless legs.
    Praktisk vedr. prøvetaking for analyse av hypokretin i spinalvæske: Det er sendeprøve til Oslo Universitetssykehus, Hormonlaboratoriet (Aker Sykehus). (NB! vi anbefaler 2ml spinalvæske selv om det står 1ml på rekvisisjonen.) Bruk følgende henvisningsskjema (link til remisse). På side 1 i rekvisisjonen krysser man av for Hypokretin, spinalvæske i tredje kolonne(står med rød skrift) under punktet «Annet». På side 2 står følgende praktisk informasjon:"Spinalvæske: Hypokretin: Det anbefales å utføre spinalpunksjon mellom kl. 08.00 og kl. 12.00. Minimum 1 ml spinalvæske tappes på plastrør som tåler nedfrysing til -70°C. Settes på is straks etter tapping og settes raskt i fryser ved -20°C. Prøvemateriale sendes frosset til Hormonlaboratoriet."

  • MR Cerebrum 3 Tesla bør utføres med tynne snitt i hypothalamus, midthjerne og hjernestammen for å utelukke symptomatisk/sekundær narkolepsi.
  • HLA-testing (blodprøve) har ingen formell plass i diagnostikken, for selv om nær 98 % av pasienter med narkolepsi type 1 er positive for HLA-DQB1*06:02, så er også nær 30 % i den generelle befolkningen positive. Videre er det slik at selv om det er sjeldent å ha hypokretinmangel hvis man er HLA-negativ, så finnes unntak. Så samlet sett er HLA-typen kun delvis indikativ, ikke diagnostisk. Uansett HLA-funn bør ovennevnte undersøkelser utføres. 
    Praktisk vedr. blodprøven: Ved OUS brukes dette blodprøveskjemaet (lenke). På baksiden av skjemaet nederst til venstre, kryss av for HLA-DQ6 (narkolepsi)– da skal det bli testet for HLA-DQB1*06:02. Det skal tas fra EDTA blod

Skåringsverktøy/skjemaer

Differensialdiagnoser

Det er mange mulige differensialdiagnoser og det er ganske vanlig å være trøtt og sliten. Den vanligste differensialdiagnosen er vanlig søvnmangel, også kalt adferdsmessig betinget inadekvat søvn (Behavioral insufficient sleep syndrome, BISS) som finnes hos opptil 20 % av unge mennesker. Mange av disse vil, grunnet søvndeprivasjon, ha en eller to SOREM ved søvnundersøkelser som derfor vil kunne gi et falsk positivt resultat med risiko for feilaktig å få stillet diagnosen narkolepsi når de egentlig kun har vanlig søvnmangel. Obstruktiv søvnapné og andre søvnsykdommer/forstyrrelser av nattesøvnen er også aktuelle differensialdiagnoser: rastløse ben (Restless Legs Syndrom, RLS), periodiske benbevegelser (Periodic Limb Movement Syndrom, PLMS), idiopatisk hypersomni (IH), parasomnier, nattlig epilepsi og døgnrytmeforstyrrelser. Vær oppmerksom på at narkolepsi ofte feiltolkes som kronisk søvnunderskudd, insomni, ADHD, kronisk utmattelse eller psykiatriske lidelse.

Behandling

Se oversiktsartikler (2017)15 og UpToDate: Treatment of narcolepsy in adults16

Hovedprinsipper og behandlingsmål

Målet med behandlingen er våkenhet med høy kvalitet/ høy evne til konsentrasjon, god kontroll på søvnanfall, katapleksianfall og øvrige symptomer slik at pasienten blir så velfungerende som mulig, så raskt som mulig. Det er imidlertid viktig å informere om at man ikke kan fjerne alle symptomene, hvorav spesielt rest-søvnighet ofte forblir en utfordring til tross for optimal behandling. Bruk av sjekklister kan være et godt hjelpemiddel for å sikre høy kvalitet på behandling og oppfølging. Se sjekkliste 1 for nydiagnostiserte og sjekkliste 2 for oppfølging. Behandlingen er alltid både medikamentell og ikke-medikamentell i form av livsstilstilpasninger. Korte sovepauser på dagstid (powernaps) og god døgnrytme er svært viktig. Etterlevelse av ikke-medikamentell behandling er ofte vanskelig grunnet psykososiale forhold, skole, jobb m.m., men likevel viktig å presisere overfor pasienten, da det er dokumentert synergieffekt av å kombinere ikke-medikamentell og medikamentell behandling. Pasientene har behov for helhetlige pasientforløp og samordnet tilbud. Pasientundervisning/ informasjon og hjelp til mestring har derfor en sentral plass i behandlingen av narkolepsi. Bruk av sjekklister kan være et godt hjelpemiddel for å sikre høy kvalitet på behandling og oppfølging (se under). Persontilpasset og skreddersydd behandling er nødvendig for å oppnå behandlingsmålene. Ved valg av behandling må legen ta hensyn til hele pasientens profil med symptomer og personlige behov for fungering i utdanning/jobb/hverdag samt komorbide tilstander. Behandling av komorbide sykdommer er viktig. Hvis pasienten for eksempel har en depresjon eller søvnapné, må den behandles og ikke bare forklares som en del av narkolepsien. Tilrettelegging og tilpasning er viktig. Overvekt oppstår som en del av sykdommen (pga. hypokretinmangel) og er et stort problem for mange. For overvektige pasienter bør man velge medikamenter som gir vektreduksjon fremfor vektøkning.

Tverrfaglig behandling

Se sjekkliste 1 for nydiagnostiserte og sjekkliste 2 for oppfølging.

Behandlingsforløp

Det er stor variasjon i tjenestetilbudet og kunnskapsnivået om narkolepsi i Norge. Pasienter med narkolepsi har behov for gode og helhetlige pasientforløp og samordnet tilbud. De fleste pasienter med narkolepsi vil klare seg bedre i utdanning og jobb med tilrettelegging og tilpasninger. Tidlig hjelp til dette er derfor viktig. God oppfølging i spesialisthelsetjenesten hos ekspert i søvnmedisin, alternativt hos nevrolog med erfaring med narkolepsibehandling. De fleste har kompleks narkolepsi, det vi si utilstrekkelig effekt av behandlingen og/eller utfordringer av psykososial, utdannings- og yrkesmessig, kognitiv eller annen art og derfor behov for tverrfaglig behandling (sykehussosionom, sykepleier, psykolog, evt. psykiater, ernæringsfysiolog). I tillegg anbefales regelmessig kontakt med fastlege for kontroll av generelle blodprøver, blodtrykk, vekt og EKG ved medikamentbytte/store doseendringer samt kontroll av generell helsetilstand, komorbide tilstander og fungering i dagliglivet. Tidlig i behandlingsforløpet anbefales det å kartlegge om pasienten har tilleggsvansker og vurdere rehabiliteringsbehov.

Ikke-medikamentell behandling

  • Informasjon og mestring: Pasienten må få informasjon om sykdommen. Informasjonen må tilpasses pasientens helsekompetanse. Pårørende/nærpersoner må også få informasjon og gjerne være med til legetimer. Gi informasjon om Søvnforeningen (sovnforeningen.no). Gi informasjon om NevSom (nevsom.no). Henvis pasienten til lærings-og mestringskurs. Del ut brosjyrer og skriftlig informasjon (se under).
  • Sovepauser (powernaps): På dagtid, 15-20 min., 2-4 ganger daglig. Har hos de fleste god effekt, øker våkenhet og konsentrasjon i et par timer og er derfor svært viktig i behandlingen av narkolepsi. Noen har slike powernaps ufrivillig når de sovner i timen/på jobben, andre har hvilerom på skole/jobb for planlagte sovepauser. Medisinering skal ikke ha som mål å hindre alle powernaps, da best våkenhet og konsentrasjon oppnås ved powernaps og medisiner i kombinasjon (synergieffekt). Mange oppnår best våkenhet ved å ta oppkvikkende medisin samtidig som de legger seg for en powernap (så effekten er inntruffet når de likevel skal våkne opp).
  • God søvnhygiene – god døgnrytme også i helgene, få nok nattesøvn, unngå søvnmangel og «jetlag».
  • Andre livsstilstilpasninger: Gjøre våkenhetsfremmende aktiviteter som fysisk aktivitet, trening, frisk luft, daglys, variere arbeidsposisjon, ta hyppige pauser. Unngå søvndyssende elementer som store måltider rett før viktige møter, unngå medikamenter/stoffer som øker søvnighet på dagtid (benzodiazepiner, opiater, nevroleptika, alkohol).
  • Psykososial støtte er viktig.
  • Tilpasning/tilrettelegging i hverdagen er viktig fordi sykdommen gir redusert arbeidstempo og redusert vedvarende oppmerksomhet. Eksempler på tilrettelegging kan være variable arbeidsoppgaver, mer tid på prøver og oppgaver, hjelp til å strukturere stoffet og prioritere det viktigste, legge viktig skolearbeid til tiden der pasienten er mest våken og konsentrert, redusert leksemengde.

Behov for tilrettelegging og tilpasning og i skole/utdanning/arbeid, fritid og hverdagsliv

  • Det er vanlig å få narkolepsi tidlig i livet, i barne- og ungdomstiden. Det er derfor viktig å iverksette tiltak for å sikre at pasienten klarer skolegang og utdanning. De fleste trenger individualisert tilpasning og tilrettelegging for å fungere optimalt.
  • Alle elever med narkolepsi bør ha kontakt med PPT (pedagogisk psykologisk tjeneste) som finnes i alle kommuner. For videregående skoler er det fylkenes PPT som er aktuelle, eventuelt fylkets oppfølgingstjeneste for de som har droppet ut av videregående. Fylkenes veiledningssentre for videregående opplæring kan også gi karriereveiledning og yrkesveiledning
  • Skolen selv, eller elev/foreldre, kan ta kontakt med PPT, gjerne med erklæring fra fastlege/spesialist. Elever og studenter, foreldre kontaktlærer, skolens rådgiver evt. helsesykepleier og PPT bør møtes for å planlegge tilpasning og tilrettelegging, f.eks. tilgang til hvile/soverom. Individuell opplæringsplan kan være aktuelt. God yrkesveiledning er viktig, noen har rett til voksenopplæring. Alle høyskoler og universiteter i Norge har egen tjeneste for å ivareta studenter med spesielle hjelpebehov/tilretteleggingsbehov. NevSom har nettbasert åpent e-læringskurs og informasjonsmateriell om tilrettelegging.
  • Mange med narkolepsi har vansker med å henge med faglig på skolen fordi de er så søvnige/ukonsentrerte. Søvnigheten ved narkolepsi forverres i monotone, stillesittende, inaktive situasjoner. De fleste trenger legeerklæring for ekstra tid på eksamen. Det er viktig å legge konsentrasjonskrevende og viktige arbeidsoppgaver til tider på dagen da personen er mest kvikk og våken, for eksempel om morgenen, etter en sovepause eller medisindose. Sovepauser/powernaps er veldig viktig, ikke bare for selve skolearbeidet, men også for at pasienten skal klare seg bedre sosialt på skolen, da søvnighet på dagtid ofte gir humørendringer med sinne og «kort lunte». Hvis pasienten har humørendringer er det viktig at løsningen på det nok er powernaps fremfor sinnemestringsterapi.
  • Tidlig henvisning til sosionom i spesialisttjemesten er viktig, alle sykehus har en sosionomtjeneste. En sosionom kan gjennom samtaler, råd og veiledning, bistå med hjelp til å håndtere den endrede livssituasjonen grunnet sykdom og om nødvendig ta kontakt med skole og kommunalt hjelpeapparat. Blant annet finnes økonomiske støtteordninger via Lånekassen som alle studenter med narkolepsi bør vite om.
  •  Noen har behov for individuell plan (IP) og ansvarsgruppe i kommunen og stort behov for tverrfaglig behandling grunnet store vansker med fungering i hverdagen. En ansvarsgruppe skal ha en koordinator som bør kjenne sykdommen og pasientens funksjonsvansker. Møter bør holdes regelmessig med fastlege involvert.
  • Alle elever med narkolepsi bør ha kontakt med PPT (pedagogisk psykologisk tjeneste) som finnes i alle kommuner. For videregående skoler er det fylkenes PPT som er aktuelle, eventuelt fylkets oppfølgingstjeneste for de som har droppet ut av videregående. Fylkenes veiledningssentre for videregående opplæring kan også gi karriereveiledning og yrkesveiledning.

Medikamentell behandling

Alle trenger behandling med medikamenter, ofte kombinasjonsbehandling. Se ny behandlingsalgoritme under. Målet er god kontroll på narkolepsisymptomene og god funksjon i hverdagen. Se nedenstående behandlingsalgoritme over nye europeiske anbefalinger om førstelinje- og andrelinjebehandling og kombinasjonsbehandling ved de ulike narkolepsifenotypene (fra foredrag under virtuell EUNN-Narcolepsy day, sept.2020). Persontilpasset behandling og hyppig kontroll hos erfaren spesialist er helt nødvendig for å få god symptomkontroll. For mange pasienter haster det å få optimal behandling for å unngå å miste viktige år med skolegang, utdanning og sosialt liv.

Narkolepsiens forskjellige symptomer behandles med forskjellige typer legemidler. Alle med narkolepsi har behov for å bli mer våkne og konsentrerte på dagtid. Våkenstimulerende/ sentralstimulerende legemidler har derfor en sentral plass i behandlingen av narkolepsi i tillegg til powernaps. Anfallsfrihet fra katapleksianfall bør tilstrebes og oppnås ofte. Det finnes ett legemiddel som har effekt på alle narkolepsisymptomene: Natriumoxybat (Xyrem®). Natriumoxybat bør derfor være førstevalg ved narkolepsi type 1 med symptomer utover dagtidssøvnighet (som de fleste med NT1 har), fordi det gir  våkenhet på dagtid grunnet god effekt på fragmentert nattesøvn (Natriumoxybat gir dyp og god nattesøvn) i tillegg til effekt på katapleksi, søvnparalyse og hypnagoge hallusinasjoner. Mange får en mer konsentrert våkenhet på dagtid ved nattlig medisinering med natriumoxybat enn med sentralstimulerende legemidler på dagtid alene. Bruk av natriumoxybat er forbundet med økt livskvalitet ved NT117.

Det er viktig å behandle alle symptomene, både dag- og nattsymptomer, og anfallsfrihet fra katapleksianfall oppnås ofte.

Ved oppstart med et nytt legemiddel må man huske å ikke samtidig seponere eksisterende behandling selv om planen på sikt er et medikamentbytte, men alltid først legge til det nye, så trappe opp og se sikker effekt før man i det hele tatt vurderer dosereduksjon av legemidlet som ønskes trappet ned/seponert. Det kan ta lang tid, spesielt ved Natriumoxybat, der full effekt ofte ikke ses før måneder og inntil et år etter oppstart. Dosejusteringer og medikamentomlegging må gjøres etter behov. Det er en god regel å ta EKG, blodtrykk, puls og generelle blodprøver før oppstart med et nytt medikament, og under pågående behandling og doseendring. Mange er generelt skeptiske til å bruke medisiner, særlig sentralstimulerende medisiner, og tror feilaktig at det er bra å ta så lite medisiner som mulig. Medisinpauser er ikke lenger anbefalt og det er viktig å bruke tilstrekkelig med medisiner for å oppnå tilstrekkelig effekt. Husk at noen av legemidlene (modafinil og pitolisant) har farmakokinetiske interaksjoner med blant annet p-piller, slik at p-pillene mister sin effekt, slik at annen sikker prevensjon må brukes. Se også avsnitt om kvinner. Sjekk interaksjoner.no

Om CYP-testing: CYP 450 -enzymsystemet er viktig for metabolisering av en rekke legemidler brukt i behandling av narkolepsi/hypersomnier (venlafaxin, tricycliske antidepressiva (eksempel: clomipramin/Anafranil), pitolisant, SSRI, atomoksetin, lisdeksamfetamin). Det finnes ulike genetiske varianter av flere CYP-enzymer, og polymorfisme i disse kan ha betydning for omsetning, og derved både effekt og sikkerhet. Både før oppstart med visse legemidler, ved bivirkninger eller manglende effekt kan en CYP-testing ved farmakologisk laboratorium være indisert. Både Senter for psykofarmakologi, Diakonhjemmets sykehus, Oslo (22029899), eller Avdeling for klinisk farmakologi, St. Olav, Trondheim (72 82 91 00 ) kan kontaktes for drøfting av farmakogenetiske problemstillinger.

 

Behandlingsalgoritme: Medikamentell behandling ved narkolepsi: førstelinje-, andrelinje- og kombinasjonsbehandling
  Søvnighet alene/ hovedsymptom Søvnighet +katapleksi Søvnighet + katapleksi +fragmentert nattesøvn

1.linje

Monoterapi:
-Modafinil eller
-Solriamfetol (foreslått fra studier, lite klinisk erfaring)
eller
-Pitolisant

 

Monoterapi:
-Natriumoxybat*
-Pitolisant

Kombinasjonsterapi:
Venlafaxin/ klomipramin og 1.linje våkenstimulerende

eller

Natriumoxybat og 1.linje våkenstimulerende

Monoterapi:
-Natriumoxybat*

Kombinasjonsterapi:
-Natriumoxybat*, venlafaxin/klomipramin og 1.linje våkenstimulerende

eller

-et hvilket som helst/(valgfritt) våkenstimulerende legemiddel, venlafaxin/klomipramin og (kun unntaksvis og kortvarig: sovemedisiner)

  NB! hvis ingen eller dårlig effekt etter 4-6 uker, gitt optimal dosering: bytt til 2.linje-behandling NB! hvis ingen eller dårlig effekt etter 4-6 uker, gitt optimal dosering: bytt til 2.linje-behandling  
2.linje Bytt til kombinasjonsterapi:
-Pitolisant og Modafinil eller Solriamfetol
-Natriumoxybat* og et våkenstimulerende legemiddel

eller

Bytt til monoterapi:
-Natriumoxybat* eller
-Metylfenidat eller
-Amfetaminer

Bytt til kombinasjonsterapi:
-bytt ut Natriumoxybat* med venlafaxin/ klomipramin (eller omvendt)
eller
-Natriumoxybat*, venlafaxin/klomipramin og 1.linje våkenstimulerende
eller
-bytt venlafaxin/ klomipramin med annet antidepressivum
 
 

 

 Nye anbefalinger for medikamentell behandling av narkolepsi hos voksne fra sept.2020_European Guidelines on Management of Narcolepsy (ikke ennå publisert)

 

Liste over legemidler mot søvnighet på dagtid:

Medikament Dose Kommentar
Modafinil (Modiodal®) 100-200 mg x 2 (morgen + lunsj + evt.100-200 mg ettermiddag)

Har dokumentert effekt og er en av flere førstelinje-legemidler. Var tidligere førstevalg18-19.


Vanlig dosering er to ganger daglig. Noen tar hele dosen morgen. Start med 100 mg x1 (morgen) i 1 uke, øk deretter til 100 mg morgen + 100 mg ved lunsjtid og deretter videre til 200 + 200mg (evt. tillegg av en dose om ettermiddagen: 100-200 mg ved 16-tiden. 600 mg er absolutt maksdose, selv om felleskatalogen oppgir 400mg som maks dose). Halveringstid 15 timer, så vær oppmerksom på at en tredjedose kan gi insomniproblemer hos noen. NB! Samtidig inntak av mat forsinker absopsjonen med ca. 1 time. EKG bør tas før oppstart og underveis og BT, puls og vekt bør følges. OBS! En del pasienter har liten eller ingen effekt av Modafinil.

Bivirkninger er ikke så vanlig og omfatter hodepine, redusert matlyst, diaré, tørr munn, økt blodtrykk og nervøsitet. Forsiktighet ved hjertesykdom. Lavt misbrukspotensial.

OBS! Interaksjoner med bl.a. p-piller, slik at p-pillene ikke virker. Fertile kvinner må bruke annen sikker prevensjon enn p-piller under behandling med Modafinil.

I Felleskatalogen står følgende varsel fra Legemiddelverket: «Mulig økt risiko for misdannenlser hos fosteret ved bruk av Modiodal under graviditet».

Forskriving av legemiddel: H-resept (NB! gjeldende fra 1.februar 2021) (H-resept=helseforetaksfinansierte legemidler). Refusjon ytes kun etter resept forskrevet av sykehuslege eller avtalespesialist.(endring fra blåresept til H-resept gjelder fra og med 1.febr-21.)
Følgende overgangsordning gjelder:
Dersom man har en gyldig blåresept som er forskrevet før 1. februar 2021, kan man bruke denne også etter 1. februar 2021, frem til resepten er tom/brukt opp eller gått ut på dato, maksimalt til og med 31. januar 2022.

Metylfenidat (Ritalin®, Concerta®, Ritalin kapsel®)

 Ritalin tablett 

10 mg x 4-6 per dag

 

Concerta depottablett

18-36 mg x 2 per dag (morgen + lunsj)

 

Ritalin kapsel

10-80 mg x 1 morgen

Mange har ingen effekt eller ikke tilstrekkelig våkenstimulerende effekt av modafinil og trenger bytte til eller få tillegg av metylfenidat, enten i form av et depotpreparat eller som raskt-og korttidsvirkende tabletter.

 

Ritalin® tablett: Max dose er 60 mg. Start med tabletter 10 mg x 2-3 og øk til maks x 6 (60 mg). Noen trenger 15 mg per dose x 2-4 eller 20 mg x 3(tabletten har delestrek). Mange trenger å ha 10-15 mg ved behov for bruk ved spesielle anledninger, f.eks. før bilkjøring, kino e.l. (siste dose senest ved18-tiden), ved innsovningsvansker. Hvis ikke, kan den tas noe senere,hovedmetabolitten har halveringstid på ca. 4 timer. Max dose er 60 mg/dag ifølge felleskatalogen.

Ved ønske om færre doseringer og mer stabil effekt/unngå rebound-søvnighet kan man bytte til depotpreparat x 2 daglig. Noen har behov for å kombinere vanlig tablett og depotpreparat.

 

Concerta®: Maks dose er 72 mg. Start med 18 mg x1, morgen, øk med minst en ukes mellomrom til 18 mg x 2, så 36 + 18mg og evt. 36 mg x 2. Maks dose er 72 mg ifølge felleskatalogen.

 

Ritalin kapsel® -kapsel med modifisert frisetting: Maks dose er 80 mg ifølge felleskatalogen.
Methylfenidat tolereres oftest godt, depotpreparatet har noe mindre bivirkninger enn tablett. Bivirkninger er oftest doseavhengige: hjertebank, redusert appetitt og vekttap, økt blodtrykk, psykiske bivirkninger som irritabilitet, psykose, uro/rastløshet (ved høye doser). EKG bør tas før oppstart og underveis. BT, puls og vekt bør følges.
OBS! Ettersom de psykiske bivirkningene også kan ses som konsekvens av søvnighet, må man finne ut om disse symptomene hos den enkelte pasient skyldes hhv. underbehandling eller overbehandling (bivirkning). Dette finner man ut ved dosejusteringer (opp og ned) og evaluering. Kan tas med eller uten mat.

Forskriving av legemiddel: Gjelder metylfenidat tablett 10mg: Forskrives på vanlig blå resept, dvs. forhåndsgodkjent refusjon etter blåreseptforskriften §2. For resept på metylfenidat depot-preparater: søk Helfo om individuell stønad etter blåreseptforskriften §3. NB! Det er krav om at vanlig metylfenidat tablett 10mg må ha vært forsøkt først, det må nevnes i søknaden. Bruk følgende elektroniske skjema ved søknad.

Pitolisant (Wakix®) Dosering x 1 morgen. Start med enten 4.5 mg eller 9 mg. Øk etter en uke til 18 mg, så videre til maks dose 36 mg.

(Histamin H3-reseptor inverse agonist). Nokså nytt legemiddel. Har annen virkningsmekanisme enn vanlige sentralstimulerende. Vurderes som egnet monoterapi eller tilleggsmedikament til sentralstimulerende og/eller natriumoxybat. Tolereres ofte godt. Bivirkninger er ofte doseavhengige og midlertidige og kan være svimmelhet, kvalme, hodepine, psykiske plager som irritabilitet, angst og depresjon. Halveringstid 10-12 timer Tålmodighet kreves. Det tar tid å finne virksom dose og før effekt oppnås.
I Felleskatalogen står følgende vedr. bruk under graviditet: «Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet inkl. teratogen effekt. Skal ikke brukes under graviditet med mindre potensielle fordeler for moren oppveier potensiell risiko for fosteret. Fertile kvinner må bruke effektiv prevensjon under behandlingen og i minst 21 dager etter avsluttet behandling.»

Forskrivning av legemiddel: H-resept (=resept på helseforetaksfinansierte legemidler). Refusjon ytes kun etter resept forskrevet av sykehuslege eller avtalespesialist. Metylfenidat tablett 10 mg må ha vært forsøkt først.

Deksamfetamin mikstur:
Dexamfetamine EssPharm®
Mikstur/oppløsning 1mg/ml. Maks dose er 60mg (2-3 ggr daglig), start med 10 mg daglig og økes med 10mg ved behov med ukentlige intervaller.

Har markedsføringstillatelse inkl. indikasjon narkolepsi hos voksne.
Forskriving av legemiddel: Søk Helfo om individuell stønad etter blåreseptforskriften §3, se vedlegg 1 til §5-14.
Krav til tidligere behandling: Ett forhåndsgodkjent metylphenidatpreparat med depotformulering (unntak hvis allerede startet opp med ikke forhåndsgodkejnt men markedsført preparat)
Bruk følgende elektroniske skjema ved søknad.

Deksamfetamin tabletter:
Attentin® 
(Også som ikke markedsførte preparater: bl.a. Metamina®)
Tabletter, 5 , og 20 mg.
Anbefalt startdose: 5 mg 1-2 ggr daglig, doseøkning ved behov med ukentlige trinn på 5 mg daglig, maksdose 60 mg

Forskriving av legemiddel: Søk Helfo om individuell stønad etter blåreseptforskriften §3, se vedlegg 1 til §5-14. Krav om tidligere behandling: Minst ett forhåndsgodkjent legemiddel med metylfenidat tabletter (ATC-kode N06BA04) og
det markedsførte legemidlet Dexamfetamine EssPharm mikstur (ATC-kode N06BA02)

 

Natriumoxybat (Xyrem®) Se under

Se under

Lisdeksamfetamin
Aduvanz® Elvanse®

 

Dosering x 1 morgen. Startdose er 30 mg x1, dosen kan økes med 20 mg av gangen opp til maks 70 mg x1.

Forskriving av legemiddel: Søk Helfo om individuell stønad etter blåreseptforskriften §3, se vedlegg 1 til §5-14. Krav om tidligere behandling: Minst ett forhåndsgodkjent legemiddel med metylfenidat tabletter (ATC-kode N06BA04) og
det markedsførte legemidlet Dexamfetamine EssPharm mikstur (ATC-kode N06BA02)

 

 

Liste over legemidler mot katapleksi og andre REM-søvn-fenomener:

Medikament Dose Kommentar
Natriumoxybat (Xyrem®)

NB! Felleskatalogen angir for rask opptrapping. Start med lav dose og langsom opptrapping. Første dose tas ved leggetid og andre dose 3-4 timer senere. Start med 1,125 g x 2 i 4 uker, deretter 2 g x 2 i 4 uker, så 2,75 g x 2 i 4 uker, så øke til 3,5 g x 2. Hvis denne dosen tolereres godt i en måneds tid, bør man forsøke å øke helt opp til høyeste dose 4,5 g x 2 (maks dose per natt er 9 g). Denne maksdosen har vist best effekt i flere studier. Dosen kan deles i tre ved behov (f.eks. hvis 2 doser gir for kort nattesøvn totalt). Etter hver doseøkning vurderes effekt og bivirkninger, bivirkninger er ofte doseavhengig. Noen pasienter kan få bivirkninger (hyppigst i oppstartningsfasen) som kvalme, svimmelhet og redusert appetitt og gå ned i vekt. Tålmodighet kreves. Det tar tid, mange måneder, før virksom dose og effekt oppnås (opptil et år fra oppstart).

NB! Det er ikke et krav om generelt totalavhold fra alkohol, men det er et absolutt krav om å ikke drikke alhohol samme kveld eller natt som man tar Xyrem, da det virker respirasjonsdepriverende. Men man kan ta Xyrem kvelden før og kvelden etter.

NB! HAR EFFEKT PÅ ALLE NARKOLEPSI-SYMPTOMENE.
Er i ny europeisk anbefaling angitt som førstevalg for narkolepsi type 1 med symptomer utover dagtidssøvnighet (se tabell over).

NB! Ikke reduser eller seponer andre narkolepsimedisiner ved oppstart av Xyrem, da det tar lang til å trappe opp Xyrem til virksom dose og de fleste trenger kombinasjonsbehandling med dagmedisiner i tillegg.

Kontraindikasjoner: søvnapne, samtidig bruk av alkohol, anorexi, depresjon. 

Opplæringsmateriell: Se opplæringsmateriell i Felleskatalogen med oppstartskjema for forskrivende lege og pasientkort. Film og informasjon finnes på nettsiden: https://medisininstruksjoner.no/ucb/xyrem/

Forskriving av legemiddel: H-resept (NB! gjeldende fra 1.februar 2021) (H-resept=helseforetaksfinansierte legemidler). Refusjon ytes kun etter resept forskrevet av sykehuslege eller avtalespesialist.(endring fra blåresept til H-resept gjelder fra og med 1.febr-21.
Følgende overgangsordning gjelder:
Dersom man har en gyldig blåresept som er forskrevet før 1. februar 2021, kan man bruke denne også etter 1. februar 2021, frem til resepten er tom/brukt opp eller gått ut på dato, maksimalt til og med 31. januar 2022.

Kontakt NevSom ved behov for råd.

Venlafaxin (Efexor®) Dosering x 1 morgen. Startdose er 37,5 mg, kan økes opp til 150 mg x 1. SNRI har ofte god effekt og lite bivirkninger (lite evidens - mest erfaringsbasert kunnskap). Bivirkninger: munntørrhet, svette, kvalme, svimmelhet, hodepine, økt appetitt. (SSRI har oftest dårligere effekt, men kan brukes ved bivirkninger av SNRI.

Resept: Hvit resept. HELFO avslår søknader om individuell stønad når søkt på indikasjon narkolepsi grunnet manglende evidens. Ved komorbid angst/depresjon kan det forskrives på blå resept på den indikasjon.

NB! For barn gjelder andre refusjonsregler for venlafaxin enn for voksne: HELFO gir individuell refusjon (dvs. innvilger søknad om individuell stønad) for preparater der nasjonale retningslinjer anbefaler det. Generell Veileder i Pediatri er en slik retningslinje. NevroNEL har ikke slik status. Venlafaxin står oppført som førstevalg mot katapleksi i Generell Veileder i Pediatri og det skal derfor, ifølge HELFO, gis individuell refusjon for venlafaxin til barn. Hvis man har fått individuell refusjon som barn, bør man søke om å få videreført refusjonen som voksen.
https://www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/pediatri/sovnsykdommer/sentrale-hypersomni-lidelser

 

Pitolisant (Wakix®) Dosering x 1 morgen. Start med enten 4,5 mg eller 9 mg. Øk etter en uke med 9 mg til 18 mg, så videre til maks dose 36 mg.

Pitolisant har i tillegg til våkenhetsfremmende effekt også dokumentert effekt på katapleksi20. Pitolisant er en Histamin H3-reseptor inverse agonist. Nokså nytt legemiddel. Har annen virkningsmekanisme enn vanlige sentralstimulerende. Vurderes som egnet monoterapi eller tilleggsmedikament til sentralstimulerende og/eller natriumoxybat. Tolereres ofte godt. Bivirkninger er ofte doseavhengige og midlertidige og kan være svimmelhet, kvalme, hodepine, psykiske plager som irritabilitet, angst og depresjon. Halveringstid 10-12 timer. Tålmodighet kreves. Det tar tid å finne virksom dose og før effekt oppnås. NB! Noen opplever insomni som en bivirkning. Det er oftest forårsaket av inntak av morgendosen for sent på morgenen/formiddagen, særlig i helgene. Husk at den skal tas tidlig morgen hver dag. I Felleskatalogen står følgende vedr. bruk under graviditet: «Dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet inkl. teratogen effekt. Skal ikke brukes under graviditet med mindre potensielle fordeler for moren oppveier potensiell risiko for fosteret. Fertile kvinner må bruke effektiv prevensjon under behandlingen og i minst 21 dager etter avsluttet behandling.»

Forskrivning av legemiddel: H-resept (=resept på helseforetaksfinansierte legemidler). Refusjon ytes kun etter resept forskrevet av sykehuslege eller avtalespesialist

Klomipramin (Anafranil®) Dosering x 1 kveld. Startdose er 25 mg x 1. Kan økes til 75 mg x 1.

Trisykliske antidepressiver har god effekt, men har en del plagsomme antikolinerge bivirkninger som munntørrhet. Spesielt problematisk er det at det gir økt appetitt og vektøkning. I så fall må man med lav terskel/ kort behandlingsvarighet skifte katapleksibehandling, da overvekt er et problem i seg selv ved narkolepsi.

Resept: Blå resept.

Fluoxetin (Fontex®)  

SSRI. Kan ha moderat effekt og lite bivirkninger (lite evidens - mesterfaringsbasert kunnskap). Bivirkninger lignende Venlafaxin.

Resept: Hvit resept. HELFO avslår søknader om individuell stønad grunnet manglende evidens. Pasienten må betale selv, evt. få forskrevet for komorbid psykisk lidelse.

Hvordan evaluere behandlingseffekt?

Behandlingsmålet er optimal fungering i hverdagen og god kontroll på symptomene. Men det er viktig å vite at alle med narkolepsi har rest-søvnighet til tross for medisiner og powernaps. NB! Det er ikke et mål å få narkolepsipasienter til å holde seg våkne hele dagen, altså ikke et mål å medisinere bort alle powernaps på dagtid. Tvert imot er den beste behandlingen kombinasjonen av medikamenter og powernaps på dagtid. Da får pasienten bedre kvalitativ våkenhet og bedre effekt av medisinene. Man kan forvente god behandlingseffekt ved medikamentell behandling av katapleksianfall, REM-fenomener og fragmenteret nattesøvn. Husk at det er vist synergistisk effekt av å behandle både natt-og dagsymptomer, da narkolepsi er en 24-timers hjernesykdom.

Nattesøvnen og de øvrige narkolepsisymptomene må forventes bedret ved bruk av Xyrem. Det beste effektmål er generell bedret fungering i hverdagen og bedret kognisjon. NB! Det er viktig å huske på at det tar lang tid før optimal effekt av Xyrem kan evalueres. Ved Xyrem kan vektreduksjon være en ønsket bivirkning. Hvis pasienter blir for undervektige må ernæringsfysiolog kobles inn for hjelp til høyere kaloriinntak og/eller man må gjøre en lett dosereduksjon.

Ved andre anfallslidelser føres ofte anfallskalender. Det har hittil ikke hatt noen utstrakt klinisk bruk ved narkolepsi, men en form for systematisk registrering av symptomendring kan nok være av nytte for noen. Det kan være nyttig å ha en anfallskalender for katapleksi, gjenta Epworth Sleepiness Scale og ha et spørreskjema om livskvalitet. Spør i tillegg om utdanning, jobb, familieliv, ork til å delta i organiserte og sosiale aktiviteter, evnen til å lese en bok og delta i sport og se film/gå på kino om kvelden.

Oppfølging

Oppfølging i spesialisthelsetjenesten av ekspert i søvnmedisin, alternativt hos nevrolog med erfaring med narkolepsibehandling

Sjekklister for legebesøk

Hva bør snakkes om i en legekonsultasjon?

  • Se sjekkliste 1 for nydiagnostiserte og sjekkliste 2 for oppfølging.
  • Effekt av medisinene? Medisintider, hverdager og helger. Bivirkninger? Tas de som anbefalt?
  • Praktiseres powernaps?
  •  Spør om konsentrasjonsvansker/ oppmerksomhetsvansker, hukommelsesproblemer og hvordan det går på skole/jobb/i hverdagen. Tilrettelegging/tilpasning på skole/jobb/ellers? Hvorfor, hvorfor ikke? Hvis sykmeldt, hvorfor, hva er videre plan? Hvis sykmeldt grunnet narkolepsi bør sykehussosionom kobles inn raskt.
  • Problemer med humøret? Nedstemt, engstelig, sint, irritert eller humørsvingninger?
  • Fysiske utfordringer? Vekt? Annet?
  • Sosiale utfordringer knyttet til narkolepsi? Relasjonsproblemer grunnet narkolepsi? Tilbaketrekking grunnet flauhet over katapleksi eller søvnanfall? Mistet venner pga. fluktuerende søvnighet/sinne? Hva med deltagelse på kveldsaktiviteter, kino, sosialt, fest, faste aktiviteter, trening/fysisk aktivitet?
  • Bekymringer knyttet til samliv, familieplanlegging eller sikkerhet?
  • Kunnskap om sin egen sykdom? Informasjonskilder?
  • Medlem av Søvnforeningen? Hørt om NevSom? Fått gratisboken Zzznork?
  • En sjekkliste som kan være en nyttig huskeliste?
  • Hvem er informert om sykdommen? Hvordan snakker pasienten med andre om sykdommen? Støtte fra familie? Ha med en nærperson til neste legetime?
  • Hvilke narkolepsisymptomer har pasienten? Hvilke mest plagsomme og hvorfor. Spør om døgnrytme og nattesøvn.
  • Avtale videre oppfølging og avtal hvordan pasienten ved behov kan henvende seg til legen/sykehuset ved bivirkninger, behov for doseendringer, medisinbytte, legeerklæringer. Ringe til poliklinikken?
  • Behov for legeerklæringer? For førerkort? For utenlandsreise med medisiner? Lurt å reise til utlandet med legemidler i originalforpakning og med legeattest og Schengen-attest fra Legemiddelverket for legemidler på utenlandsreise, som utstedes på apotek mot gebyr.

Status kataplektikus

Katapleksianfall i serier/ av lang varighet kan oppstå i noen tilfeller ved akutt symptomdebut, samt ved bråseponering av antikataplektiske medikamenter. Status kataplektikus er ikke nødvendigvis utløst/vedlikeholdt av emosjonelle triggere. Behandles ved å (re)innsette antikataplektiske medikamenter, ofte rask og god effekt. OBS! Dette kan feiltolkes som epilepsi, PNES-anfall, andre non-epileptiske anfall.

Komorbid psykisk sykdom må diagnostiseres og behandles

Depresjon, angst og annen psykisk sykdom blir lett oversett da det er lett å tenke at alle symptomer skyldes narkolepsien. Psykiatriske symptomer er hyppig ved narkolepsi og en stor ekstrabelastning som bør diagnostiseres og behandles raskt og godt21-23.

Behandlingsrefraktær og kompleks narkolepsi, rehabiliteringsbehov/sykehusinnleggelser

Narkolepsipasienter er oftest vanskelige å behandle optimalt. Pasienter med manglende effekt av medisiner og behandlingstiltak og/eller tilleggsvansker, utdanningsvansker og jobbvansker kan ha behov for innleggelser i sykehus, spesialavdelinger eller rehabiliteringsinstitusjoner på lik linje med pasienter med andre komplekse kroniske nevrologiske sykdommer og anfallslidelser. Der bør de ha tilbud om tverrfaglig vurdering, psykososial rehabilitering, pasient- og pårørende-undervisning, justering av døgnrytmen, medikamentoppstart, medikamentomlegging og/eller arbeidsrehabilitering. Det er uvisst hvilket tilbud som finnes i helseregionene og i Norge generelt. Kontakt NevSom ved behov for råd. For noen pasienter kan individuell plan, ansvarsgruppe og koordinator være eneste løsning for å sikre sammenhengende og gode tjenester tilpasset pasientens behov.

Prognosen

Narkolepsi er en kronisk, livslang hjernesykdom. Det er stor variasjon i sykdomsbyrde og fungering. Sykdommen er kompleks og konsekvensene av sykdommen kan bli alvorlige for den enkelte. Med rask diagnose, riktig og optimal behandling, oppfølging og tilrettelegging vil mange kunne fungere ganske bra sammenlignet med umedisinerte personer med narkolepsi. Dagens medisiner og behandlingsstrategier kan ikke kurere sykdommen, men det er viktig at legene og pasientene vet at mange kan bli bedre hvis de får skreddersydd og god behandling og oppfølging hos en spesialist med erfaring i å behandle narkolepsi. Å finne den rette spesialisten med narkolepsikunnskap og behandlingserfaring kan være helt avgjørende for pasientens prognose. Visse yrker er lite aktuelle. Monotont stillesittende arbeid kan være veldig utfordrende/umulig. Arbeid med høye krav til årvåkenhet og risiko for ulykker, som for eksempel betjening av farlige maskiner, kan være risikabelt og bør unngås. En person med narkolepsi kan blant annet ikke bli yrkessjåfør, pilot og lignende.

Kvinner: sikker prevensjon, graviditet, amming og generell sikkerhet

Det finnes ingen vedtatte retningslinjer for behandling av narkolepsi under graviditet og amming. Det er varierende praksis og evidens. Nye europeiske retningslinjer for behandling av narkolepsi er ventet publisert vinteren 20/21. Generelt kan man anbefale at graviditeter planlegges og at kvinnen får tett oppfølging før, under og etter svangerskapet, for å finne den beste løsningen for den enkelte. Noen anbefaler å redusere dosene og øke å fokus på hyppige powernaps og sykmelde fra jobb om nødvendig. Noen anbefaler at man bør seponere all narkolepsimedikasjon under graviditet og amming fordi dokumentasjon om mulig risiko er utilstrekkelig. Kvinnens behov for behandling, og mulige konsekvenser for mor og barn ved ubehandlet sykdom, må inngå i avveiningen. Ved særlig invalidiserende narkolepsi med uttalt søvnighet og/eller katapleksi kan man vurdere å beholde medikasjon, helst med redusert dosering, avhengig av type medikament, stadium i svangerskapet og pasientens livssituasjon. Mange pasienter ønsker selv å slutte med medisiner under graviditet og amming. Det er i 2017 skrevet en RELIS-rapport om bruk av metylfenidat under graviditet og amming som ikke finner sikre holdepunkter for at det er skadelig for fosteret at mor bruker metylfenidat i svangerskapet.

Sikker prevensjon: NB! Modafinil og Pitolisant har interaksjoner med bl.a. p-piller, slik at p-pillene ikke virker. Fertile kvinner må derfor bruke annen sikker prevensjon enn p-piller under behandling med Modafinil og Pitolisant. Om pitolisant står følgende i Felleskatalogen: «Fertile kvinner må bruke effektiv prevensjon under behandlingen og i minst 21 dager etter avsluttet behandling». Vedrørende Pitolisant står det i Felleskatalogen at «dyrestudier har vist reproduksjonstoksisitet inkl. teratogen effekt». Vedrørende Modafinil: I Felleskatalogen står varsel fra Legemiddelverket: Mulig økt risiko for misdannelser hos fosteret ved bruk av Modiodal under graviditet.» Se også informasjon i «retningslinjer for utredning og behandling av voksne med narkolepsi» fra fra 201324-25 og UpToDate16

Amming: Risiko for barnet ved bruk av medikamenter ved amming er også utilstrekkelig undersøkt. Praksis er forskjellig, klare råd finnes ikke. Kvinner kan i utgangspunktet amme ved bruk av metylfenidat i terapeutiske doser24-25. Noen anbefaler total medisinfrihet. Noen legemidler regnes som absolutt kontraindisert ved amming, blant annet Xyrem grunnet respirasjonsdepresjon.

Sikkerhet ved omsorg for små barn: Pass på at forelder med narkolepsi får tilstrekkelig med nattesøvn, powernaps og generell avlastning. Ved katapleksi, diskuter sikkerhet ved bæring, bading, trilling etc. Stelling i lav høyde anbefales, Evt ha noen til stede ved bading. Råd må individualiseres. Oppbevar medisiner utilgjengelig for barn.

Bilkjøring og offentlig transport

Sikkerhet ved bilkjøring må diskuteres åpent og ærlig. En person med narkolepsi kan ikke bli yrkessjåfør. Pasienten har selv et stort ansvar for å være trygg i trafikken og å gjøre de nødvendige tiltak som skal til for å være våken og oppmerksom under bilkjøring, og å følge legens råd om medisinering og powernaps. Det står i førerkortforskriften at «helsekrav oppfylt etter at behandlende spesialist har bekreftet at pasienten har oppnådd stabil fase med god funksjon. Helseattest gis for ett år av gangen». Både søvnighet og katapleksi bør være velregulert med medikamenter. Legen kan informere pasienten om forholdsregler som pasienten bør ta ved bilkjøring. Det er forskjell på monoton langkjøring på øde landeveier og kortvarig småkjøring i en by. Noen leger tillater kun bilkjøring hvis pasienten lover å alltid ta medisiner før bilkjøring, og ev. underveis, og å stoppe og sove en kort powernap når de føler seg trøtte. Bilkjørende narkolepsipasienter har ofte behov for å ha raskt virkende og potente våkenhetsfremmende medikamenter tilgjengelig til bruk før og under biltur og har derfor ofte behov for å ha metylfenidat som tilleggsmedikasjon. Mange pasienter unngår bilkjøring like etter store måltider, noen tar faste sovepauser før og under lengre bilturer og prøver å unngå langkjøring i mørket. Det kan være vanskelig for pasienten å gjenkjenne sin egen søvnighet, fordi han eller hun er blitt så vant til det i hverdagen.

Vansker med å ta offentlig transport?

Da søvntrangen trigges av passiv monoton inaktivitet, også stående, kan mennesker med narkolepsi ha store vansker med å holde seg våkne på buss, tog o.l. og får ofte ikke gått av på riktig holdeplass og kommer for sent på skole, jobb og fritidsaktiviteter. Noen har mistet, glemt eller blitt frastjålet eiendeler under søvnanfall på offentlig transport og føler det ubehagelig og utrygt å reise kollektivt. Sosionom kan gi råd om rettigheter ved transportvansker.
Svømming og klatring og jakt o.l.: Både katapleksi og dagttidssøvnighet bør være velbehandlet.

 Narkose og narkolepsi

Noen narkolepsipasienter har erfaringer med at det er vanskeligere å våkne etter narkose og at det tar lengre tid enn vanlig å våkne ordentlig.

Pasientinformasjon/informasjonsmateriell

Pasient- og brukerorganisasjon

Søvnforeningen er en landsdekkende interesseorganisasjon for mennesker med søvnsykdommer, deres pårørende og andre interesserte. De gir råd og hjelp til å takle og mestre sykdommen på best mulig måte. Mange har stor nytte av kontakt med en pasientforening. Foreningen gir råd til medlemmene, har likepersoner, utgir nyhetsbrev og nettbasert medlemsblad, lager informasjonsbrosjyrer, holder møter og kurs og jobber for å bedre pasientgruppens helsetilbud.

Nyttige lenker

Studentenes egne mestringsstrategier NTNU (laget av Rådgivningstjenesten for studenter med funksjonsnedsettelse/Seksjon for Studentservice NTNU)
Interaksjoner.no

Kompetansemiljø

NevSom – Nasjonalt kompetansesenter for nevroutviklingsforstyrrelser og hypersomnier. Holder til på Oslo universitetssykehus, Ullevål. Kompetansesenteret driver med kompetansespredning, kompetanseheving, kunnskapsoppsummering, forskning, kurs- og foredragsvirksomhet, rådgivning til brukere og fagfolk samt råd om medisiner og diagnostikk, second opinion m.m.

Kilder

Norske retningslinjer for utredning og behandling av voksne med narkolepsi (2013)

UpToDate,

Referanser

  1. Kornum BR, Knudsen S, Ollila HM, Pizza F, Jennum PJ, Dauvilliers Y, Overeem S.. Narcolepsy.. Nat Rev Dis Primers 2017. pmid:28179647 PubMed
  2. Bassetti CLA1, Adamantidis A2, Burdakov D3,4,5, Han F6, Gay S7, Kallweit U2,8, Khatami R2,9, Koning F10, Kornum BR11, Lammers GJ12,13, Liblau RS14, Luppi PH15,16, Mayer G17, Pollmächer T18, Sakurai T19, Sallusto F20,21, Scammell TE22, Tafti M23,24, Dauvilliers Y25,26,27.. Narcolepsy - clinical spectrum, aetiopathophysiology, diagnosis and treatment. Nat Rev Neurol. 2019. pmid:31324898 PubMed
  3. Jennum P1, Ibsen R, Petersen ER, Knudsen S, Kjellberg J.. Health, social, and economic consequences of narcolepsy: a controlled national study evaluating the societal effect on patients and their partners. Sleep Med. 2012 ; Sep;13(8):1086-93: 1086-93. pmid:22841027 PubMed
  4. Thorpy M1, Morse AM2.. Reducing the Clinical and Socioeconomic Burden of Narcolepsy by Earlier Diagnosis and Effective Treatment. Sleep Med Clin. 2017; Mar;12(1):: 61-71. pmid:28159098 PubMed
  5. Heier MS1, Evsiukova T, Wilson J, Abdelnoor M, Hublin C, Ervik S.. Prevalence of narcolepsy with cataplexy in Norway. Acta Neurol Scand. 2009; Oct;120(4):: 276-80. pmid:19456307 PubMed
  6. Silber MH, Krahn LE, Olson EJ, Pankratz VS.. The epidemiology of narcolepsy in Olmsted County, Minnesota: a population-based study.. Sleep 2002; Mar 15;25(2):: 197-202. pmid:11902429 PubMed
  7. Sarkanen TO1, Alakuijala APE2, Dauvilliers YA3, Partinen MM4.. Incidence of narcolepsy after H1N1 influenza and vaccinations: Systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2018; Apr;38: 177-186. pmid:28847694 PubMed
  8. Nohynek H, Jokinen J, Partinen M, Vaarala O, Kirjavainen T, Sundman J, Himanen SL, Hublin C, Julkunen I, Olsén P, Saarenpää-Heikkilä O, Kilpi T. AS03 adjuvanted AH1N1 vaccine associated with an abrupt increase in the incidence of childhood narcolepsy in Finland.. PLoS One 2012; 7(3): e33536. pmid:22470453 PubMed
  9. Partinen M, Kornum BR, Plazzi G, Jennum P, Julkunen I, Vaarala O.. Narcolepsy as an autoimmune disease: the role of H1N1 infection and vaccination.. Lancet Neurol. 2014; Jun;13(6):: 600-13. pmid:24849861 PubMed
  10. Sarkanen T, Alakuijala A, Partinen M.. Clinical course of H1N1-vaccine-related narcolepsy.. Sleep Med 2016; Mar;19: 17-22. pmid:27198942 PubMed
  11. Anic-Labat S1, Guilleminault C, Kraemer HC, Meehan J, Arrigoni J, Mignot E.. Validation of a cataplexy questionnaire in 983 sleep-disorders patients. Sleep. 1999; Feb 1;22(1):: 77-87. pmid:9989368 PubMed
  12. Beiske KK1, Sand T, Rugland E, Stavem K.. Comparison of Sleep Latency and Number of SOREMPs in the Home and Hospital With a Modified Multiple Sleep Latency Test: A Randomized Crossover Study. J Clin Neurophysiol. 2017; May;34(3): 261-267. pmid:28471950 PubMed
  13. M NKBBBKSE. Anbefalinger for utførelse av søvnundersøkelser Anbefalinger. Oslo: Norsk forening for søvnmedisin nosm.no; 2019
  14. Sarkanen T, Alakuijala A, Partinen M.. Ullanlinna Narcolepsy Scale in diagnosis of narcolepsy.. Sleep 2019. pmid:30476331 PubMed
  15. Kallweit U, Bassetti CL.. Pharmacological management of narcolepsy with and without cataplexy.. Expert Opin Pharmacother 2017; Jun;18(8):: 809-817. pmid:28443381 PubMed
  16. Scammell T. UpToDate Webpage. 2019 updated June 17, 2019July 7, 2019. Available from: www.uptodate.com UpToDate
  17. Nordstrand SH1, Hansen BH2, Kamaleri Y3, Nilsen KB4, Rootwelt T5, Karlsen TI6, Knudsen S7.. Changes in quality of life in individuals with narcolepsy type 1 after the H1N1-influenza epidemic and vaccination campaign in Norway: a two-year prospective cohort study. Sleep Med. 2018; Oct;50: 175-180. pmid:30075393 PubMed
  18. Billiard M, Besset A, Montplaisir J, Laffont F, Goldenberg F, Weill JS, Lubin S.. Modafinil: a double-blind multicentric study.. Sleep 1994; Dec;17(8 Suppl):: S107-12.. pmid:7701191 PubMed
  19. Broughton RJ1, Fleming JA, George CF, Hill JD, Kryger MH, Moldofsky H, Montplaisir JY, Morehouse RL, Moscovitch A, Murphy WF.. Randomized, double-blind, placebo-controlled crossover trial of modafinil in the treatment of excessive daytime sleepiness in narcolepsy. Neurology. 1997; Aug;49(2): 444-51. pmid:9270575 PubMed
  20. Szakacs Z1, Dauvilliers Y2, Mikhaylov V3, Poverennova I4, Krylov S5, Jankovic S6, Sonka K7, Lehert P8, Lecomte I9, Lecomte JM9, Schwartz JC10; HARMONY-CTP study group.. Safety and efficacy of pitolisant on cataplexy in patients with narcolepsy: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial.. Lancet Neurol. 2017; Mar;16(3):: 200-207. pmid:28129985 PubMed
  21. Nordstrand SEH1,2, Hansen BH1,3, Rootwelt T2,4, Karlsen TI5, Swanson D6, Nilsen KB7,8, Knudsen S1.. Psychiatric symptoms in patients with post-H1N1 narcolepsy type 1 in Norway. Sleep. 2019. pmid:30649483 PubMed
  22. Jennum P, Pickering L, Thorstensen EW, Ibsen R, Kjellberg J.. Morbidity of childhood onset narcolepsy: a controlled national study.. Sleep Med 2017; Jan;29: 13-17. pmid:28153208 PubMed
  23. Jennum P, Thorstensen EW, Pickering L, Ibsen R, Kjellberg J.. Morbidity and mortality of middle-aged and elderly narcoleptics.. Sleep Med 2017; Aug;36: 23-28. pmid: 28735916 PubMed
  24. Heier MS. Retningslinjer for utredning og behandling av voksne med narkolepsi. 2013 ed. Oslo, Norway: Helsedirektoratet; 2013. p. 40
  25. H.T HGCL. ADHD hos gravide og ammende Oslo, Norway
  26. Ito E, Inoue Y.. The International Classification of Sleep Disorders, third edition. American Academy of Sleep Medicine. Includes bibliographies and index.. Nihon Rinsho. 2015; Jun;73(6):: 916-23. pmid:26065120 PubMed
  27. RELIS; 2017 cited 2019 30.11.2019. Available from: https://relis.no/content/4878/ADHD-hos-gravide-og-ammende

Fagmedarbeidere

  • Ragnhild Berling Grande, spesialist i nevrologi, PhD
  • Stine Knudsen, spesialist i nevrologi, ekspert i søvnmedisin/somnolog, PhD
  • Berit Hjelde Hansen, spesialist i barnepsykiatri, PhD
  • Hilde N. Andresen, spesialist i klinisk pedagogikk
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.