Multifokal motor nevropati

Kort om

Multifokal motor nevropati (MMN), er en sjelden autoimmun nevropati karakterisert ved progredierende asymmetriske distale pareser og atrofi uten ledsagende sensibilitetsutfall. Sykdommen kan likne motor nevron sykdom. Prevalensen er ca 0,6 per 100 000.

Se oversiktsartikkel 20201.

Diagnostikk

Diagnosen baseres på klinikk og nevrografifunn.

Kliniske kjennetegn

Sykdommen debuterer ofte med langsomt progredierende pareser i en hånd (ofte relativ sparing av fingerfleksorer) eller distalt i et ben (dropfot). Noen har ulik grad av pareser i muskler som innerveres av samme nerve, feks ulik grad av ekstensjonssvikt i ulike fingre2. Kramper og fasikulasjoner er vanlig (40%), og økt svakhet i kulde rapporteres av 83%.  Lette sensoriske symptomer forekommer, men er vanligvis ikke ledsaget av sensoriske utfall. Dype senereflekser er svake hos de fleste, men kan være normale eller livlige (men ikke patologisk livlige).

Progresjon omfatter vanligvis spredning av paresene til kontralateral hånd eller fot. Atrofien kommer ofte seint i forløpet. Affeksjon av muskulatur utenom ekstremitetsmuskelr er sjeldent, men hjernenervepareser og phrenicus (diafragma) parese forekommer. 

De fleste har langsom progresjon over år, men noen har en mer trinnvis progresjon eller subakutt debut/progresjon som ved asymmetrisk CIDP.

Det er rapportert subakutt debuterende MMN etter infeksjoner3 og som bivirkning til behandling med monoklonale antistoffer (særlig infliximab)4.

Kliniske kjernekriterier (begge må være oppfylt)5-6

    1. Langsomt progredierende eller trinnvis progredierende, fokale, asymmetriske pareser i motorisk forsyningsområde til minst 2 perifere nerver, med varighet minst 1 mnd. Hvis pareser bare er tilstede i forsyningsområdet for en nerve kan en bare stille diagnosen mulig MMN
    2. Ingen objektive sensorisk utfall unntatt lett reduksjon i vibrasjonssans i underekstremiteter
  • Støttende kliniske kriterier
      • Dominerende affeksjon av o eks
      • Svekkede eller fraværende senereflekser i affisert eks
      • Ikke hjernenerveaffeksjon
      • Kramper og fasikulasjoner i affisert eks
      • Behandlingsrespons

Ekslusjonskriterier:

    • Øvre motor nevron tegn
    • Markert bulbær affeksjon
    • Tydelig sensoriske utfall
    • Diffus symmetrisk svakhet initialt

Supplerende undersøkelser

Blodprøver: 

  • Antigangliosid GM1 IgM antistoffer i serum: finnes hos minst 40%
  • IgM M-komponent: finnes hos 23%

Nevrografi:

Ledningsblokk i motoriske nerver et viktig kjennetegn på sykdommen, men noen pasienter med ellers typisk MMN har ikke påvisbare ledningsblokk (sannsynligvis fordi blokkene er aktivitetsavhengige eller lokalisert i områder av nerven som ikke kan registreres). Demyeliniserende patologi.

EMG viser oftest nedsatt rekruttering i svake muskler. Sekundær aksonal skade er vanlig.

Kriterier for ledningsblokk5

  1. Sikkert ledningsblokk defineres som
    • Reduksjon av CMAP areal ved proksimal vs distal stimulering på minst 50% i et hvilket som helst nervesegment (i medianus, ulnaris, peroneus)
    • CMAP amplityde ved distal stimulering må være større enn 20% av nedre normal grense og større enn 1 mV, og økning i distal til proksimal CMAP varighet må være 30% eller mindre.
  2. Sannsynlig ledningsblokk defineres som
    • CMAP areal reduksjon på minst 30% over et langt segment (feks håndledd til albue) i en overekstremitets nerve med en økning i distal til proksimal CMAP varighet på 30% eller mindre
    • CMAP areal reduksjon på minst 50% (samme som sikker) med en økning distal til proksimal CMAP varighet større enn 30%.
  3. Normale sensoriske ledningshastigheter og amplityder

Ultralyd av nerver

Påvisning av multifokal nervefortykkelse kan være nyttig til å skille MMN fra ALS7,8.

MR av nerver og muskler

MR av perifere nerver/plexus viser hevelse og økt signal på T29 hos 35-50%, men dette kan også sees ved CIDP. Lette muskelforandringer kan også sees, men ikke muskelatrofi (som kan ses ved ALS)10.

Støtter diagnosen

  1. Forhøyet IgM antigangliosid GM1 antistoffnivå
  2. Spinalvæske: økt protein nivå (< 1 G/L) (75% har normalt proteinnivå)
  3. Objektiv klinisk bedring etter IVIg behandling

Differensialdiagnoser

Motor nevron sykdom (ALS) (GM1 antistoffer kan finnes ved ALS, men ofte i lavere mengder enn ved MMN), distal spinal muskel atrofi, monomelisk amyotrofi, Hirayama, CIDP, andre asymmetriske nevropatier, myelopati, radikulopati, syringomyeli, pleksopati, myopati

Behandling

Behandlingsmål er å reversere ledningsblokk og begrense aksonal skade som fører til irreversibel funksjonssvikt.

  • 1.linje behandling: Intravenøs immunglobulin (IVIG) gir bedring av symptomer hos 70-86% (høy evidens5,11). Dose: 2g/kg kroppsvekt fordelt over 2-5 dager, deretter regelmessig vedlikeholdsbehandling som kan variere fra 0,4 g/kg en gang i uken til 1-2g/kg hver 2-5 uke12-13. Vedlikeholdsbehandling i mange år er oftest nødvendig (klinisk erfaring, mangelfull evidens). IVIg kan da ev gis som sc infusjon i hjemmet14-19 (litt mer lokale bivirkninger, men ofte foretrukket av pas19). Se kapittel om CIDP for detaljer. En oversiktsartikkel anbefaler ekvivalente månedlige doser av SCIG og IVIG ved MMN1.
  • Prednisolon og plasmautskiftning gir ofte forverring av pareser
  • Ved alvorlige symptomer som ikke respondererer på IVIG kan det være aktuelt å prøve flg. (svært lavt evidensnivå): rituximab, cyclosporin, azatioprin, ezulizumab20 cyclofosfamid21, . Mycophenolate mofetil har ikke vist effekt22

Prognose

Langsom progresjon og økende funksjonssvikt hos ubehandlede pasienter. Spontan remisjon er ikke observert. Behandling bør settes inn tidlig for å hindre irreversibel nerveskade og varig funksjonssvikt.

Kilder

UpToDate

Referanser

  1. Yeh WZ, Dyck PJ, van den Berg LH, Kiernan MC, Taylor BV.. Multifocal motor neuropathy: controversies and priorities. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020. pmid:31511307 PubMed
  2. Ivanovski T, Miralles F . Differential weakness of finger extensor muscles: A clinical pattern of multifocal motor neuropathy. Muscle Nerve. 2017 Mar;55(3):433-437. pmid:27396516 PubMed
  3. Nakashima D, Noto YI, Tsuji Y, Fujii C, Tanaka A, Ohara T, Nakagawa M, Mizuno T. A case of acute-onset multifocal motor neuropathy after Mycoplasma infection. Muscle Nerve. 2018 Aug;58(2):E18-E20. PMID: 29742802 PubMed
  4. Fionda L, Vanoli F, Di Pasquale A, Leonardi L, Morino S, Antonini G. Multifocal motor neuropathy following treatment with adalimumab for ulcerative colitis. J Neurol. 2018 May 16. PMID: 29767352 PubMed
  5. Joint Task Force of the EFNS and the PNS.. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of multifocal motor neuropathy. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society--first revision.. J Peripher Nerv Syst 2010; 15: 295-301. pmid:21199100 PubMed
  6. Yeh WZ, Dyck PJ, van den Berg LH, Kiernan MC, Taylor BV. Multifocal motor neuropathy: controversies and priorities. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019 Sep 11. pii: jnnp-2019-321532. PMID: 31511307 PubMed
  7. Loewenbrück KF, Liesenberg J, Dittrich M, Schäfer J, Patzner B, Trausch B, Machetanz J, Hermann A, Storch A. Nerve ultrasound in the differentiation of multifocal motor neuropathy (MMN) and amyotrophic lateral sclerosis with predominant lower motor neuron disease (ALS/LMND). J Neurol. 2015 Oct 17. pmid:26477025 PubMed
  8. Grimm A, Décard BF, Athanasopoulou I, Schweikert K, Sinnreich M, Axer H. Nerve ultrasound for differentiation between amyotrophic lateral sclerosis and multifocal motor neuropathy. J Neurol. 2015 Apr;262(4):870-80. pmid:25626722 PubMed
  9. Garnero M, Martinoli C, Tagliafico A, Bignotti B, Benedetti L, Beronio A, Reni L, Grandis M, Mancardi GL, Schenone A. Dysimmune mononeuropathies: A diagnosis not to be missed. Muscle Nerve. 2016 Jun 15. pmid:27302096 PubMed
  10. Kronlage M, Knop KC, Schwarz D, Godel T, Heiland S, Bendszus M, Bäumer P. Amyotrophic Lateral Sclerosis versus Multifocal Motor Neuropathy: Utility of MR Neurography. Radiology. 2019 Jul;292(1):149-156. PMID: 31063079 PubMed
  11. A controlled trial of intravenous immunoglobulin in multifocal motor neuropathy. J Peripher Nerv Syst. 2013; Dec;18(4: 321-30. pmid:24725024 PubMed
  12. Nobile-Orazio E, Gallia F, Terenghi F, Bianco M. Comparing treatment options for chronic inflammatory neuropathies and choosing the right treatment plan.. Expert Rev Neurother 2017. pmid:28597710 PubMed
  13. Kuwabara S, Misawa S, Mori M, Iwai Y, Ochi K, Suzuki H, Nodera H, Tamaoka A, Iijima M, Toda T, Yoshikawa H, Kanda T, Sakamoto K, Kusunoki S, Sobue G, Kaji R; Glovenin-I MMN Study Group. Intravenous immunoglobulin for maintenance treatment of multifocal motor neuropathy: A multi-center, open-label, 52-week phase 3 trial. J Peripher Nerv Syst. 2018 Jun;23(2):115-119. PMID: 29635876 PubMed
  14. Harbo T, Andersen H, Jakobsen J. Long-term therapy with high doses of subcutaneous immunoglobulin in multifocal motor neuropathy.. Neurology 2010; 75: 1377-80. pmid:20938030 PubMed
  15. Racosta JM, Sposato LA, Kimpinski K. Subcutaneous vs. Intravenous Immunoglobulin for Chronic Autoimmune Neuropathies: A Meta-analysis. Muscle Nerve. 2016 Sep 20. pmid:27649063 PubMed
  16. Markvardsen LH, Harbo T. Subcutaneous immunoglobulin treatment in CIDP and MMN. Efficacy, treatment satisfaction and costs.. J Neurol Sci. 2017. pmid:28566163 PubMed
  17. Rasutis VM, Katzberg HD, Bril V. High-Dose Subcutaneous Immunoglobulin in Patients With Multifocal Motor Neuropathy: A Nursing Perspective. J Infus Nurs 2017. pmid:28885479 PubMed
  18. istiansen I, Markvardsen LH, Jakobsen J. Comparisons in fluctuation of muscle strength and function in patients with immune mediated neuropathy treated with intravenous versus subcutaneous immunoglobulin. Muscle Nerve. 2017. pmid:28881389 PubMed
  19. Al-Zuhairy A, Jakobsen J, Andersen H, Sindrup SH, Markvardsen LK. Randomized trial of facilitated subcutaneous immunoglobulin in multifocal motor neuropathy. Eur J Neurol. 2019 Oct;26(10):1289-e82. PMID: 31021036 PubMed
  20. Guimarães-Costa R, Bombelli F, Léger JM.. Multifocal motor neuropathy. Curr Opin Neurol 2013; 26: 503-9. pmid:23995271 PubMed
  21. Iwasawa E, et al. Long-term Effects of Intravenous Cyclophosphamide in Combination with Mesna Provided Intravenously and via Bladder Perfusion in a Patient with Severe Multifocal Motor Neuropathy. Intern Med. 2017. pmid:28717088 PubMed
  22. Umapathi T, Hughes RA, Nobile-Orazio E, Léger JM. Immunosuppressant and immunomodulatory treatments for multifocal motor neuropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 4;3:CD003217. pmid:25739040 PubMed
  23. Löscher WN, Oberreiter EM, Erdler M, Quasthoff S, Culea V, Berek K, Embacher N, Grinzinger S, Hess I, Höger FS, Horlings CGC, Huemer M, Jecel J, Kleindienst W, Laich E, Müller P, Oel D, Örtl W, Lenzenweger E, Rath J, Stadler K, Stieglbauer K, Thaler-Wolf C, Wanschitz J, Zimprich F, Cetin H, Topakian R.Multifocal motor neuropathy in Austria: a nationwide survey of clinical features and response to treatment. J Neurol. 2018 Sep 26. PMID: 30259176 PubMed
  24. Shelly S, Mills JR, Martinez-Thompson JM, Rofforth MM, Pittock SJ, Mandrekar J, Triplett JD, Mauermann M, Dubey D, Klein CJ. . IgM-gammopathy strongly favours immune treatable MMN and MADSAM over ALS. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2020. pmid:31757814 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Kvalitetsutvalget NFKNF

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.