Lymfom i CNS

Kort om

CNS lymfom er en sjelden (utgjør 3% av primære CNS tumores) form for non-Hodgkins lymfom som man skal tenke på når man møter pasienter med kombinasjonen progredierende encefalopati eller fokale nevrologiske utfall som ledsages av kontrastladende lesjoner på MR (ofte hjerneparenchym, leptomeninger og øye).

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Primært cerebralt lymfom hos immunkompetente pasienter: Fokale nevrologiske symptomer (70%), nevropsykiatriske symptomer (43%), tegn på økt intrakranielt trykk (33%), anfall (14%), øyesymptomer (4%)1

Primært leptomeningealt lymfom: Forekommer hos 25% med cerebral affeksjon, sjelden uten cerebral affeksjon2-3. Typiske symptomer er hodepine, hjernenerveutfall, meningisme, radikulopatier, hydrocefalus.

Lymfomatosis cerebri er en sjelden variant med diffus cerebral infiltrasjon som ofte gir progredierende ataksi, personlighetsfornandring/demens og diffus hvitsubstans patologi (leukoencefalopati) eller multifokale T2 lesjoner på MR4.

Intravaskulært lymfom er en sjelden undergruppe av ekstranodalt diffust large B-celle lymfom: kan gi demens, slag, polyradikulopati eller myelopati5.

Tenk på lymfom ved subakutt progredierende utviklig, smertefulle nevrologiske utfall, uklar diagnose og forbigående steroidrespons6.

Supplerende undersøkelser

  • MR7: Enkle eller multiple utformede kontrastladende masselesjoner som ligger i kontakt med subaraknoidalrommet uten nekrose, ev leptomeningeal oppladning (fokal eller diffus), ev diffus hvitsubstanspatologi på MR (leukoencefalopati). Hos immunsupprimerte ses oftere multifokale lesjoner med perifer kontrastladning. Markert resolusjon av MR forandringene ved bruk av steroider er typisk.
  • Økt opptak på thallium 201 single-photon emisjons CT kan skille lymfom fra infeksjon.
  • CSF: (spinalpunksjon unngås ved masselesjon som kan gi hernieringsfare). Minst en av rutineundersøkelsene (celler, protein, IgG indeks, OCB) er patologisk hos 80% ved diagnosetidspunktet. Kan ha lav CSF glukose.
    Cytologi: Sensitivitet 2-32%. Sensitiviteten øket ved store CSF volum (>10.5 ml) og muligens litt ved gjentatte CSF prøver8.
    Flow cytometri: Nyttig tilleggsus til cytologi. Kombinasjon av disse to us kan øke sensitiviteten til 80%.
  • Blodprøver: Test for HIV. Høy LDH ved lymfom kan predikere dårlig prognose ved systemisk lymfom.
  • Molekylærdiagnostikk: Se oversiktsartikkel9.
  • Oftalmologisk spaltelampeundersøkelse
  • CT thoraks, abdomen, bekken
  • Ultralyd av testikler (særlig menn > 60 år)
  • Biopsi av lymfeknuter eller øye
  • Hjernebiopsi: Diagnostisk gullstandard. Oftest nok med stereotaktisk biopsi. Gjøres hvis ikke diagnosen kan sikres på annen måte. Også aktuelt ved lymfomatosis cerebri.

Differensialdiagnoser

Primær hjernetumor, demyeliniserende lidelse, autoimmune eller paraneoplastiske syndromer, CNS posttransplantasjon lymfoproliferativ sykdom10.

Behandling

Spesialistoppgave. Se oversiktartikkel 201511 og 202012
Mange responderer svært bra på kombinasjoner av immunokjemoterapi (rituximab, høy-dose methotrexate, vincristine, procarbazine), kjemoterapi med autolog stamcelle transplantatsjon13-14, ev lenalidomide ved tilbakefall15, ev hjerne bestråling16. En fase II studie har vist effekt av methotrexate-cytarabine kombinert med rituximab med eller uten thiotepa (MATRix regime) for pasienter opptil 70 år17.

Det anbefales at ved billedmessig mistanke om primært CNS lymfom bør steroider unngås før biopsi, med mindre de nevrologiske symptomene tilsier at steroidbehandling bør startes. Risikoen for falskt negativ biopsi ved steroidbehandlet PCNSL øker sannsynligvis med lenger varighet av steroidbruk (over en uke) før biopsi18.

Prognose

Levetiden er betydelig forlenget med nye behandlingsprinsipper. Primær cerebralt lymfom er en potensielt kurerbar kreftform.

Pasientinformasjon

Se engelsk pasientinformasjon19

Kilder

Referanser

  1. Bataille B, Delwail V, Menet E, Vandermarcq P, Ingrand P, Wager M, Guy G, Lapierre F. Primary intracerebral malignant lymphoma: report of 248 cases. J Neurosurg 2000; 92: 261-6. pmid:10659013 PubMed
  2. Taylor JW, Flanagan EP, O'Neill BP, Siegal T, Omuro A, Deangelis L, Baehring J, Nishikawa R, Pinto F, Chamberlain M, Hoang-Xuan K, Gonzalez-Aguilar A, Batchelor T, Blay JY, Korfel A, Betensky RA, Lopes MB, Schiff D. Primary leptomeningeal lymphoma: International Primary CNS Lymphoma Collaborative Group report. Neurology. 2013 Oct 9. Epub ahead of print . pmid:24107866 PubMed
  3. Vargas TC, Thomas RL, Erickson JC. Leptomeningeal Enhancement in a Patient With Progressive Cranial Neuropathies and Lumbosacral Radiculopathies. JAMA Neurol. 2016 Mar 1;73(3):345-6 . pmid: 26810042 PubMed
  4. Samani A1, Davagnanam I2, Cockerell OC3, Ramsay A4, Patani R5, Chataway J1.. Lymphomatosis cerebri: a treatable cause of rapidly progressive dementia.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015; Feb;86(2):: 238-40. pmid: 24847165 PubMed
  5. Krause MA, English SW, Zalewski NL. Clinical Reasoning: A 70-year-old man with rapid stepwise paraparesis and sensory loss. Neurology. 2020 Feb 11;94(6):e651-e655. PMID: 31992685. PubMed
  6. Makranz C, Arkadir D, Nachmias B, Gatt ME, Eliahou R, Atlan K, Mordechai A, Goldshmit N, Lossos A. Neurological misdiagnoses of lymphoma. Neurol Sci. 2020 Sep 24. PMID: 32974798. PubMed
  7. Nabavizadeh SA, Vossough A, Hajmomenian M, Assadsangabi R, Mohan S. Neuroimaging in Central Nervous System Lymphoma. Hematol Oncol Clin North Am. 2016 Aug;30(4):799-821 . pmid:27443998 PubMed
  8. Scharf EL, Hanson CA, Howard MT, Keegan BM. Serial cerebrospinal fluid examinations to diagnose hematological malignancy causing neurological disease. J Neurooncol. 2016 Aug;129(1):77-83 . pmid:27161251 PubMed
  9. Scott BJ, Douglas VC, Tihan T, Rubenstein JL, Josephson SA. A systematic approach to the diagnosis of suspected central nervous system lymphoma. JAMA Neurol 2013; 70: 311-9. pmid: 23319132 PubMed
  10. Kesari NK, Sivakumar S, Kapadia AM, Chen W, Blieden CR, Venkatasubba Rao CP, Suarez JI. Mystery Case: CNS posttransplant lymphoproliferative disorder. Neurology. 2017 Jul 25;89(4):e32-e37 . pmid:28739669 PubMed
  11. Patrick LB1, Mohile NA2,3.. Advances in Primary Central Nervous System Lymphoma.. Curr Oncol Rep 2015. pmid: 26475775 PubMed
  12. Houillier C, Soussain C, Ghesquières H, Soubeyran P, Chinot O, Taillandier L, Lamy T, Choquet S, Ahle G, Damaj G, Agapé P, Moluçon-Chabrot C, Amiel A, Delwail V, Fabbro M, Jardin F, Chauchet A, Moles-Moreau MP, Morschhauser F, Casasnovas O, Gressin R, Fornecker LM, Abraham J, Marolleau JP, Tempescul A, Campello C, Colin P, Tamburini J, Laribi K, Serrier C, Haioun C, Chebrek S, Schmitt A, Blonski M, Houot R, Boyle E, Bay JO, Oberic L, Tabouret E, Waultier A, Martin-Duverneuil N, Touitou V, Cassoux N, Kas A, Mokhtari K, Charlotte F, Alentorn A, Feuvret L, Le Garff-Tavernier M, Costopoulos M, Mathon B, Peyre M, Delgadillo D, Douzane H, Genet D, Aidaoui B, Hoang-Xuan K, Gyan E. Management and outcome of primary CNS lymphoma in the modern era: An LOC network study. Neurology. 2020 Mar 10;94(10):e1027-e1039. PMID: 31907289 PubMed
  13. Schmitz N1.. Treatment of primary CNS lymphoma. Blood. 2015; Feb 26;125(9): 1360-. pmid:25721041 PubMed
  14. Illerhaus G, Kasenda B, Ihorst G, Egerer G, Lamprecht M, Keller U, Wolf HH, Hirt C, Stilgenbauer S, Binder M, Hau P, Edinger M, Frickhofen N, Bentz M, Möhle R, Röth A, Pfreundschuh M, von Baumgarten L, Deckert M, Hader C, Fricker H, Valk E, Schorb E, Fritsch K, Finke J. High-dose chemotherapy with autologous haemopoietic stem cell transplantation for newly diagnosed primary CNS lymphoma: a prospective, single-arm, phase 2 trial. Lancet Haematol. 2016 Aug;3(8):e388-97 . pmid:27476790 PubMed
  15. Houillier C1, Choquet S1, Touitou V1, Martin-Duverneuil N1, Navarro S1, Mokhtari K1, Soussain C1, Hoang-Xuan K2.. Lenalidomide monotherapy as salvage treatment for recurrent primary CNS lymphoma. Jan 20;84(3 2015; Jan 20;84(3): 325-6. pmid:25527263 PubMed
  16. Ferreri AJM, Cwynarski K, Pulczynski E, et al . Whole-brain radiotherapy or autologous stem-cell transplantation as consolidation strategies after high-dose methotrexate-based chemoimmunotherapy in patients with primary CNS lymphoma: results of the second randomisation of the International Extranodal Lymphoma Study Group-32 phase 2 trial. Lancet Haematol. 2017 Oct 17 . pmid:29054815 PubMed
  17. Ferreri AJ, Cwynarski K, Pulczynski E, Ponzoni M, Deckert M, Politi LS, Torri V, Fox CP, Rosée PL, Schorb E, Ambrosetti A, Roth A, Hemmaway C, Ferrari A, Linton KM, Rudà R, Binder M, Pukrop T, Balzarotti M, Fabbri A, Johnson P, Gørløv JS, Hess G, Panse J, Pisani F, Tucci A, Stilgenbauer S, Hertenstein B, Keller U, Krause SW, Levis A, Schmoll HJ, Cavalli F, Finke J, Reni M, Zucca E, Illerhaus G; International Extranodal Lymphoma Study Group (IELSG). Chemoimmunotherapy with methotrexate, cytarabine, thiotepa, and rituximab (MATRix regimen) in patients with primary CNS lymphoma: results of the first randomisation of the International Extranodal Lymphoma Study Group-32 (IELSG32) phase 2 trial. Lancet Haematol. 2016 May;3(5):e217-27 . pmid: 27132696 PubMed
  18. Morell AA, Shah AH, Cavallo C, Eichberg DG, Sarkiss CA, Benveniste R, Ivan ME, Komotar RJ. Diagnosis of primary central nervous system lymphoma: a systematic review of the utility of CSF screening and the role of early brain biopsy. Neurooncol Pract. 2019 Dec;6(6):415-423. doi: 10.1093/nop/npz015. Epub 2019 Apr 27. PMID: 31832211 PubMed
  19. PDQ Adult Treatment Editorial Board. Primary CNS Lymphoma Treatment (PDQ®): Patient Version. 2020 Sep 23. In: PDQ Cancer Information Summaries Internet. Bethesda (MD): National Cancer Institute (US); 2002–. PMID: 26389274. PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.