Koma og prognose

Kort om

Ved koma som vedvarer utover de første døgn tross adekvat behandling blir ofte nevrolog bedt om å vurdere prognosen. Dette er vanskelig fordi mange faktorer spiller inn, men det er økende kunnskap om betydning av forskjellige prognostiske faktorer. Identifisering av sikre tegn på dårlig prognose er viktig for å avgjøre behandlingsnivå. Ved høy sannsynlighet for dårlig utkomme (død eller varig alvorlig funksjonssvikt med behov for omfattende pleie og minimal oppfattelsesevne), er det nødvendig å legge frem for pårørende hva det innebærer, og diskutere skifte fra livsforlengende behandling til palliativ behandling.
Årsaken til koma er viktig å avklare fordi prognose og prognostiske faktorer varierer med årsak. Det er også viktig å kartlegge "confoundere" som kan påvirke; feks medikamentpåvirkning, hypothermi, organsvikt, metabolske forstyrrelser. 

Se oversiktsartikkel om prognostisering basert på evidens og praktisk erfaring1.  

Les om diagnostikk ved koma i akuttveilederen

Les om kriterier for hjernedød 

Prognostiske faktorer ved forskjellige årsaker til koma 

Følgende er sterkt assosiert med dårlige prognose uansett årsak1:

  • Massivt ødem i begge hæmisfærer (MR og CT)
  • Klinisk forverring og gradvis økende tap av hjernestammereflekser 

Aonksisk-hypoksisk hjerneskade

Les om prognostiske faktoerer i eget kapittel

Traumatisk hjerneskade

Prognosen ved koma pga traumatisk hjerneskade er ofte vanskelig å forutsi.

  • Høy alder er den viktigste prognostiske faktoren2. Det går et skille ved ca 40 år, og det er en lineært økende dårlig prognose ved stigende alder over 40. Prognosen hos unge er veldig variabel. Noen kan komme seg veldig godt, mange overlever og klarer seg uten hjelp, men ofte med kognitive sekveler som gir redusert livskvalitet.
  • CT/ MR funn av primær skade i hjernestammmen og/eller i genu corpus callosum (uttrykk for sterke ekstensjons-fleksjonskrefter med overrivning av parenchymale strukturer) er sterkt assosiert med dårlig prognose1
  • Faktorer assosiert med dårlig prognose men ikke så sterkt at de enkeltvis kan tillegges avgjørende betydning:
    • Langvarig skaderelatert hypotensjon og anoxi
    • Lysstive pupiller og ekstensor motorisk respons i akuttfasen
    • Vedvarende høyt intrakranielt trykk
    • Paroksysmal sympatisk overaktivitet (episodisk takykardi, Hypertensjon, tachypnoe, febertopper, svette

Hjerneslag 

Koma ved hjerneslag skyldes enten stor volumeffekt (blødning eller ødem), eller primær lesjon i thalamus eller hjernestammen. Prognostisering mtp behandlingsnivå er aktuelt når behandling med trykkavlasting (hemikraniektomi, hematomevakuering, ventrikkel drenasje), eller trombefjerning (trombolyse/trombektomi) ikke er indisert eller ikke gir bedring ila noen døgn.

Les mer om akutt behandling av hjerneinfarkt og hjerneblødning

Infarkt 

  • Sterkt assosiert med dårlig prognose
    •  infarkt i pons, mesencephalon og cerebellum 
  • Assosiert med dårlig prognose
    • Høy alder
    • Stort slag - store utfall
    • Komorbiditet
  • Assosiert med god prognose
    • Bithalamiske infarkter

Intracerebral blødning

  •  Assosiert med dårlig prognose1,3
    • Ponsblødning (nesten alltid dårlig utkomme)
    • Stort blødningsvolum (>60 ml)
    • Dypt koma (GCS <9)
    • Høy alder (> 70 år)
    • Intraventrikulært blod
    • Kognitiv svikt før hendelsen
    • Dyp eller infratentoriell blødning
    • Marevan bruk
    • Tidlig forverring (innen 48 t etter iktus)

Infeksjoner i CNS

Prognosen ved infeksjonsindusert koma (bakteriell og viral) er sterkt assosiert med komadybde, som i denne sammenheng bedømmes best med FOUR skår (består av 4 komponenter: øye respons, motorisk respons, hjernestammereflekser og respirasjon). Link til FOUR skår

Meningitt

  • Assosiert med svært dårlig prognose:
    • Lav FOUR skår. En studie viste ingen overlevelse ved FOUR score <54
  • Assosiert med dårlig prognose:
    • lang tid til antibiotikabehandling
    • sepsis og systemisk påvirkning
    • Str. pneumoniae
    • CT viser store ventrikler eller diffust hjerneødem

Encefalitt

Vanskelig å forutsi prognosen. Encefalitt med koma har generelt dårlig prognose, men noen har godt utkomme.

Autoimmun encefalitt

Kan presentere seg med koma og status epileptikus (NORSE: new-onset refractory status epilpeticus).  Behandles med immunterapi og antiepileptika. Se superrefraktær status epileptikus. Vanskelig å forutsi prognosen. Noen pasienter kan ha godt utkomme, selv etter flere måneders intensivbehandling. 

Nevrotoksisk skade

    • Ofte intoksikasjon med flere stoffter
    • Opiat intoksikasjon kan gi anoksisk-hypoksisk hjerneskade (se eget kapittel). 
    • Metadonintoks. og heroinbruk kan gi langvarig koma med med

leukoencefalopati

    i (utbredt hvit substans patologi på MR med utsparing av cortex)
    • noen pasienter med denne tilstanden våkner opp og gjenvinner brukbar kognitiv funksjon

Samtale med familien

  • Forklare nøye hva tilstanden vil medføre på lang sikt ift funksjonsnivå og livskvalitet hvis det er mulig. Vær ærlig om usikkerhet
  • Hvis den medisinske tilstanden tilsier at det er best for pasienten å avslutte livsforlengende behandling, typisk etter ca 2 uker når pasienten trenger trakeostomi og gastrostomi, forklar hva palliasjon versus fortsatt intensiv behandling innebærer (død ila dager versus langvarig respiratorbehandling og avvenning, behandling av multiple komplikasjoner pga immobilisering og sykehjemsplassering)

Referanser

  1. Wijdicks EFM. Predicting the outcome of a comatose patient at the bedside. Pract Neurol. 2020 Feb;20(1):26-33. doi: 10.1136/practneurol-2019-002359. Epub 2019 Sep 19. PMID: 31537635.
  2. Lingsma HF, Roozenbeek B, Steyerberg EW, Murray GD, Maas AI. Early prognosis in traumatic brain injury: from prophecies to predictions. Lancet Neurol. 2010 May;9(5):543-54. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70065-X. PMID: 20398861.
  3. UptoDate
  4. van Ettekoven CN, Brouwer MC, Bijlsma MW, Wijdicks EFM, van de Beek D. The FOUR score as predictor of outcome in adults with bacterial meningitis. Neurology. 2019 May 28;92(22):e2522-e2526. doi: 10.1212/WNL.0000000000007601. Epub 2019 May 3. PMID: 31053662. PubMed

Fagmedarbeidere

  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.