Herpes Simplex Encefalitt

Kort om

Herpes simplex virus er den vanligste årsaken til infeksiøs encefalitt. Rask diagnostikk og behandling av herpes simplex virus encefalitt (HSE) kan være livreddende. 
Link til oversiktskapittel om infeksiøse encefalitter

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Symptomer: Kan utvikles over timer til flere dager. Feber, hodepine, nedsatt våkenhet, forvirring, personlighets forandring - endret adferd, hukommelsesproblemer, anfall (kramper, lukt hallusinasjoner), kvalme/oppkast.
Funn: Feber (98 %), endret mental status (90 %), meningisme (55 %), hemiparese (33 %), afasi (28 %), hemianopsi (21 %)

Utredning

  • CSF: Pleocytose (10-2000 celler). Normalt celletall kan forekomme (< 5%). Protein moderat forhøyet. Glukose normal hos 90%. Høyt antall erytrocytter og xhantochromi kan forekomme.
    • PCR er beste metode for påvisning av HSV - har høy sensitivitet (96–98%) og spesifisitet (95–99%). Forblir positiv minst 5 dager etter behandlingsstart, men kan være negativ i tidlig sykdomsfase. Ved negativ PCR i første prøve; ny prøve etter 3-7 døgn1.
  • MR caput med FLAIR og DWI sekvenser2: ca 90% har forandringer i en eller begge temporallapper, evt andre områder i hjernen/hjernestamme. Kommer ofte etter noen dager, gjenta us.
  • EEG: patologisk hos ca 75 % - diffuse slowing, evt trifasiske bølger unilat.temporalt.
  • CT caput: oftest normal.

Behandling

  • Gi umiddelbart aciklovir (Aciclovir® (J05A B01)) 10 mg/kg iv hver 8. time. Kontroller nyrefunksjon før og under. Reduser dosen v/nyresvikt, jfr Felleskatalog. God hydrering.
  • Hvis bakteriell infeksjon er aktuell differensialdiagnose gi ceftriaxone og ampicillin etter retningslinjene som ved bakteriell meningitt  til agens3 er påvist eller bakteriell årsak er utelukket
  • Behandle evt hjerneødem. Hemikraniektomi kan være aktuelt i særskilte tilfeller4-5.
  • Behandle epileptiske anfall
  • Rutinemessig adjuvant steroidbehandling anbefales ikke6.
  • Hvis negativ PCR - fortsett ev behandling og gjenta PCR (hvis første er tatt innen 4 døgn etter symptomdebut).
  • I følge britiske guidelines7 skal pasienter med sikker HSV encefalitt behandles med IV aciclovir i 14-21 dager (sterk anbefaling). Det skal så gjøres ny LP, og hvis fortsatt pos PCR i CSF skal man fortsette med IV aciclocvirbehandling og ukentlige PCR undersøkelser i CSF til negativ prøve (anbefalt, men alternativer kan være akseptable)
  • Det er påvist aciclovir resistens hos noen få pasienter (0.5 % av  immunkompetente og 3.5-10 % av immunsvekkede) - Kasuistiske rapporter om effekt av foscarnet ved acyclovir resistens8-9.
  • Ved tilbakefall eller vedvarende symptomer vurder
    • Oppblussing av infeksjon10.
    • Autoimmun post-herpes simplex encefalitt: Forekommer hos inntil 1/4. Kan arte seg som manglende bedring, tilbakefall eller nye symptomer, feks endret adferd, status epileptikus, spasmer/dystoni. Presenterer seg vanligvis innen 2 mnd etter HSV encefalitt, men kan komme senere3. MR kan vise nye kontrastladende områder. Neg HSV PCR. En del har NMDA reseptor antistoffer i CSF11-12. Viktig å diagnostisere i tide og gi immunmodulerende behandling (Steroider, IVIG, rituximab3 mm)13-14
      Se oversiktsartikkel (2018)15.

Prognose

  • Hvis behandlet med acyclovir innen 4 - 5 dager etter symptomdebut vil opptil 60% være symptomfrie etter 6 mnd.
  • Opptil 1/4 får autoimmun post-herpes simplex encefalitt
  • Varige restsymptomer hos 20 %
    • adferds – og psykiatriske forstyrrelser (depresjon)
    • epileptiske anfall
    • talevansker
  • Dårlige prognostiske faktorer16:
    • høy alder
    • koma
    • sen behandling (mer enn 1-2 dager etter innleggelse)17
    • DWI forstyrrelser på MR

Kilder

Referanser

  1. Sabah M, Mulcahy J, Zeman A. Herpes simplex encephalitis. BMJ 2012; 344: e3166. PMID:22674925 PubMed
  2. Renard D, Nerrant E, Lechiche C.. DWI and FLAIR imaging in herpes simplex encephalitis: a comparative and topographical analysis.. J Neurol. 2015; Sep;262(9): 2101-5. pmid:26092520 PubMed
  3. Dorcet G, Benaiteau M, Bost C, Mengelle C, Bonneville F, Martin-Blondel G, Pariente J. Two Cases of Late-Onset Anti-NMDAr Auto-Immune Encephalitis After Herpes Simplex Virus 1 Encephalitis. Front Neurol. 2020 Feb 18;11:38. PMID: 32132963 PubMed
  4. Pérez-Bovet J, Garcia-Armengol R, Buxó-Pujolràs M, Lorite-Díaz N, Narváez-Martínez Y, Caro-Cardera JL, Rimbau-Muñoz J, Joly-Torta MC, Castellví-Joan M, Martín-Ferrer S. Decompressive craniectomy for encephalitis with brain herniation: case report and review of the literature Acta Neurochir (Wien) 2012; 154: 1717-24. PMID:22543444 PubMed
  5. Kusulja M, Santini M. Decompressive craniectomy as salvage treatment in herpes simplex encephalitis: Two case reports. Int J Infect Dis. 2018 Aug;73:49-51. PMID: 29870796 PubMed
  6. Ciro Ramos-Estebanez, Lizarraga KJ, Merenda AA systematic review on the role of adjunctive corticosteroids in herpes simplex virus encephalitis: is timing critical for safety and efficacy? Antivir Ther. 2013 Sep 6. PMID: 24009096 PubMed
  7. Solomon T, Michael BD, Smith PE, Sanderson F, Davies NW, Hart IJ, Holland M, Easton A, Buckley C, Kneen R, Beeching NJ; National Encephalitis Guidelines Development and Stakeholder Groups.. Management of suspected viral encephalitis in adults--Association of British Neurologists and British Infection Association National Guidelines. J Infect 2012; 64: 347-73. pmid:22120595 PubMed
  8. Bergmann M, Beer R, Kofler M, Helbok R, Pfausler B, Schmutzhard Er. Acyclovir resistance in herpes simplex virus type I encephalitis: a case report. J Neurovirol. 2017 ;23(2):335-337. . pmid: 27787806 PubMed
  9. Bergmann M, Beer R, Kofler M, Helbok R, Pfausler B, Schmutzhard E. Erratum to: Acyclovir resistance in herpes simplex virus type I encephalitis: a case report. J Neurovirol. 2017 Aug;23(4):637 . pmid:28664352 PubMed
  10. Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, Sejvar JJ, Marra CM, Roos KL, Hartman BJ, Kaplan SL, Scheld WM, Whitley RJ; Infectious Diseases Society of America. . The management of encephalitis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2008 Aug 1;47(3):303-27. doi: 10.1086/589747 PMID: 23861361 PubMed
  11. Leypoldt F, Titulaer MJ, Aguilar E, Walther J, Bönstrup M, Havemeister S, Teegen B, Lütgehetmann M, Rosenkranz M, Magnus T, Dalmau J. Herpes simplex virus-1 encephalitis can trigger anti-NMDA receptor encephalitis: Case report. Neurology. 2013 Oct 29;81(18):1637-9. PMID: 24089390 PubMed
  12. Desena A, Graves D, Warnack W, Greenberg BM. Herpes simplex encephalitis as a potential cause of anti-N-methyl-D-aspartate receptor antibody encephalitis: report of 2 cases. JAMA Neurol 2014; 71: 344-6. pmid:24473671 PubMed
  13. Armangue T1, Moris G1, Cantarín-Extremera V1, Conde CE1, Rostasy K1, Erro ME1, Portilla-Cuenca JC1, Turón-Viñas E1, Málaga I1, Muñoz-Cabello B1, Torres-Torres C1, Llufriu S1, González-Gutiérrez-Solana L1, González G1, Casado-Naranjo I1, Rosenfeld M1, Graus F1, Dalmau J; Spanish Prospective Multicentric Study of Autoimmunity in Herpes Simplex Encephalitis.. Autoimmune post-herpes simplex encephalitis of adults and teenagers.. Neurology. 2015 . pmid: 26491084 PubMed
  14. Varatharaj A, Nicoll JA, Pelosi E, Pinto AA. Corticosteroid-responsive focal granulomatous herpes simplex type-1 encephalitis in adults. Pract Neurol. 2017 Apr;17(2):140-144 . pmid:28153849 PubMed
  15. Armangue T, Spatola M, Vlagea A, Mattozzi S, Cárceles-Cordon M, Martinez-Heras E, Llufriu S, Muchart J, Erro ME, Abraira L, Moris G, Monros-Giménez L, Corral-Corral Í, Montejo C, Toledo M, Bataller L, Secondi G, Ariño H, Martínez-Hernández E, Juan M, Marcos MA, Alsina L, Saiz A, Rosenfeld MR, Graus F, Dalmau J; Spanish Herpes Simplex Encephalitis Study Group. Frequency, symptoms, risk factors, and outcomes of autoimmune encephalitis after herpes simplex encephalitis: a prospective observational study and retrospective analysis. Lancet Neurol. 2018 Sep;17(9):760-772. PMID: 30049614 PubMed
  16. Singh TD, Fugate JE, Hocker S, Wijdicks EF, Aksamit AJ Jr, Rabinstein AA. Predictors of outcome in HSV encephalitis. J Neurol. 2016 Feb;263(2):277-89 . pmid:26568560 PubMed
  17. Raschilas et al. Outcome of and prognostic factors for herpes simplex encephalitis in adult patients: results of a multicenter study. Clin Infect Dis 2002; 35: 254-60. PMID: 12115090 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.