Funksjonelle nevrologiske symptomer

Se oversiktsartikler om funksjonelle nevrologiske lidelser^1-4.

Se nyttig dansk side med bla pasientinformasjon

Se også  informasjonsside for pasienter på engelsk

Kort om

I den nyeste DSM-V versjonen har eksperter på konversjonsnevroser foreslått å ha mindre fokus på assosierte psykiske faktorer og vektlegge betydningen av kliniske funn, dvs ekskludere organiske funn og identifisere "positive tegn" på funksjonell lidelse.

Positive tegn på funksjonell (psykogen) lidelse⁵

Motoriske

Hoover's tegn

Når en ekstremitet flekteres vil kontralaterale ekstremitet samtidig ekstenderes (normalt og ved organisk parese). Mangel på ekstensjon i kontralaterale hofte ved testing på hoftefleksjon tyder på funksjonell parese. Testes ved å holde en hånd under hver hel og be pas heve strakt ben.

Abduktor tegn

Svakhet for hofteabduksjon avtar når kontralaterale hofte abduseres mot motstand

Abduksjon finger tegn

5.finger i affisert hånd vil abduseres når man tester abduksjon av fingrene i frisk hånd. Kan kun brukes ved komplett parese.

Give away svakhet og kollaps svakhet

Paretisk del gir plutselig etter ved undersøkers motstand.

Co-kontraksjons tegn

Samtidig kontraksjon av antagonistmuskel ved voluntær kontraksjon av agonist.

Drift uten pronasjon

Paretisk arm holdes opp med supinert hånd. Hvis den drifter ned uten samtidig pronasjon indikerer det funksjonell parese.

Spinal injury test

Det paretiske benet plasseres passivt i flektert stilling mens pasienten ligger til sengs. Hvis benet faller oppfattes testen som negativ. Hvis benet blir stående oppfattes testen som positiv.

Sensoriske

Midtlinje deling av sensoriske utfall

Sensoriske utfall i en side av kroppen (ansikt, trunkus, arm og ben) med tydelig skille i midtlinjen er ofte funksjonelt fordi sentrale lesjoner ofte ikke rammer trunkus (kun hvis thalamusaffekjson).

Splitting av vibrasjonssans

Splitting av vibrasjonssans i midtlinjen oppfattes som funksjonelt fordi vibrasjon hovedsaklig senses via benledning.

Ikke-anatomisk sensorisk utfall

Inkonsistente og ikke-reproduserbare sensoriske tegn

Systematisk feil

Når pasienten gjennomfører dårligere enn forventet på en diskriminerende test

Unormal gange

Slepende monoplegisk gange (uten circumduksjon)

Tremor/myoklonus

Entrainment (frekvensen endres) eller den ufrivillige bevegelsen opphører når pasienten oppfordres til å gjøre en annen rytmisk bevegelse

Diagnostisk skår

SENSORIMOTORISK SCALE⁶

Skår >4 (95% sensitivitet (CI 85-100) og 100% spesifisitet (CI 85-100)). Tegnene med uthevet skrift oppfattes som highly reliable⁶.

Mer om noen tilstander

Funksjonell (psykogen) dystoni

Tegn som tyder på psykogen dystoni⁷:

• Funksjonell svakhet
• Funksjonelle sensoriske plager
• Multippel somatisering
• Selvforskyldte skader
• Åpenbare psykiatriske lidelser
• Inkonsistente dystone bevegelser over tid
• Inkongruente dystone bevegelser og stillinger
• Dystonien presenteres som fiksert eller paroksysmal
• Andre bevegelsesforstyrrelser, vanligvis presentert som inkongruente bisarre bevegelser

Funksjonelle (psykogene) tics

Case-serier^8-9 har vist at følgende forhold er vanlig ved funksjonelle (psykogene) tics: fravær av tics i barndom eller i familien, fravær av sensasjoner, manglende evne til å undertrykke ticsene forbigående, distraherbarhet, tilstedeværelse av andre psykogene bevegelsesforstyrrelser, mangel på typisk rostrokaudal tic fordeling, og dårlig respons på medikamentell behandling.

Funksjonell (psykogen) aksial myoklonus

Aksial (propriospinal) myoklonus er en sjelden tilstand med repeterte, vanligvis fleksor arrytmiske korte rykk i trunkus, hofter og knær¹⁰. Psykogen aksial myoklonus har ofte ett eller flere av følgende kjennetegn: akutt debut, rask progresjon, distraherbarhet, hovedsaklig affeksjon av ben, involvering av ansikt (underleppa går ned på en eller begge sider og platysma kontraheres), unilateral ekstremitetsaffeksjon, multifokal start, forlenget muskelkontraksjon. Bereitschaftspotensial på EMG. Se oversiktsartikkel med video¹¹.

Funksjonell svimmelhet

Link til eget kapittel om PPPD (tidl fobisk vertigo)

PNES

Link til eget kapittel

Funksjonell språkforstyrrelse

Pasienten skifter dialekt/språk, artikulasjon, setningsoppbygging, eller taleflyt. Kan være symptom på organisk sykdom/skade, men er ofte funksjonelt ev. komorbid til organisk sykdom. Se oversiktsartikkel 2019 for diagnostiske tips¹².

 Behandling

Grundig nevrologisk undersøkelse og forklaring er god behandling. Snakk om hva pasienten tror symptomene skyldes og reattribuer. Se nyttig artikkel med instruerende tegneserier¹³.

(a) understrek at symptomene er genuine, vanlige, og potensielt reversible 
(b) forklar den positive naturen av diagnosen (ikke en eksklusjonsdiagnose) 
(c) noen mener det er best å ikke insistere for mye på antagelse om psykologiske faktorer som årsak i tidlig fase fordi symptomene i seg selv ofte er hovedstressor¹. Inviter heller pasienten til å utforske mulige predisponerende, utløsende og vedlikeholdende faktorer; smerte, skade, tidligere traumer, stress, og forklar hvordan slike faktorer kan gi "unormale motoriske programmer" i nervesysystemet
(d) enkle råd om distraksjonsteknikker, selv-hjelp og informasjonskilder
(e) henvis til fysioterapi/tverrfaglig rehabilitering¹⁴ (se under)
(f) evt henvisning til psykologisk hjelp
(g) tilby poliklinisk oppsummering¹⁵

Fysioterapi spiller en nøkkelrolle i multidisiplinær behandling av pasienter med funksjonelle motoriske symptomer¹⁶. Viktige behandlingsprinsipper er å:
- bygge tillit før en utfordrer/pusher
- vise at man har kjennskap til funksjonelle tilstander
- skape forventning om bedring
- åpen kommunikasjon mellom pasient, tverrfaglig team og familie
- begrenset "hands-on" håndtering, facilitere mer enn støtte
- oppfordre til tidlig vekt-bæring
- fremme uavhengighet og selvhåndtering
- fokusere på konkret funksjonell måloppnåelse (feks å gå heller enn å øke styrken)
- unngå hjelpemidler (men ikke alltid kontraindisert)
- gjenkjenne og utfordre uhensiktsmessige tanker og adferd
- lage et egentreningsprogram for å hindre tilbakefall

En studie av pasienter med motorisk konversjonslidelse viste at omlag 35% hadde en historie med seksuelt misbruk og omlag 80% hadde premorbid ikke-dissosiativ mental sykdom. Pasientene hadde god nytte av innleggelse i nevropsykiatrisk enhet og behandling i form av kognitiv adferdsterapi¹⁷.

Pasientinformasjon

Se nyttig dansk side med bla pasientinformasjon