Clippers

Kort om

CLIPPERS (Chronic Lymphocytic Inflammation with Pontine Perivascular Enhancement Responsive to Steroids) er en sjelden kronisk inflammatorisk CNS sykdom som gir karakteristiske lesjoner sentrert rundt hjernestammen og cerebellum, med markert klinisk og radiografisk repons på steroider. Biopsi viser perivaskulær lymfocyttinfiltrasjon1.

Se oversiktsartikkel fra 20142og norsk artikkel fra 20203.

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Typiske symptomer er gangataksi, diplopi, senisbilitetsforstyrrelser i ansiktet, dysartri, forvirring, svimmelhet, nystagmus, spastisk paraparese og pseudobulbær affekt. Ofte subakutt debut, med et relapserende/remitterende forløp. Kan også presentere seg som area postrema syndrom4.

Supplerende undersøkelser

  • MR viser distinkte punktate T2 og FLAIR lesjoner med homogent eller curvilineært kontrastopptak som "peprer" pons og ev andre deler av rhombencefalon eller medulla, ikke assosiert med redusert diffusjonsendring på DWI, og masseeffekt er atypisk5-6
  • CSF: normal eller lett forhøyet protein og celletall, ev forbigående OCB

Differensialdiagnoser

Det er svært viktig å gjøre en grundig differensialdiagnostisk vurdering mtp andre sykdommer som kan gi hjernestammelesjoner5Primært CNS lymfom, Lymfomatoid granulomatose, NevrosarkoidoseSusacBechetMS, NMO, MOG-antistoff sykdomADEMBickerstaffvaskulitt, autoimmun encefalittinfeksjoner, histiocytose5, SLE og Sjøgren.

Differensialdiagnostisk utredning

Aktuelle blodprøver: Generelle blodprøver inkl full hematologisk status, LDH, IgE. Autoantistoffer (ANA, RF, fosfolipidantistoffer, ANCA, MOG, aquaporin-4, paraneoplastiske, gangliosid), Serologiske infeksjonsprøver (HIV, hepatitt B og C, EBV og syfilis), ACE 

Andre: Nevrografi, PET, beinmargsbiopsi, GFAP-alfa antistoff.

Biopsi anbefales hvis det er mistanke om annen sykdom til tross for omfattende utredning, atypisk klinikk eller MR funn, eller manglende effekt av steroidbehandling (se Røde flagg).

Røde flagg7

Tegn som indikerer annen årsak enn Clippers til hjernestammesymptomer og små punktate lesjoner i hejrnestammen:
Kliniske: kortikale tegn og symptomer (feks afasi), polynevropati, ingen effekt av steroider
Radiologiske: størrelse (kontrastladende lesjoner > 9mm, ringformet eller "flekket" kontrastopptak), lokalisasjon (diffus perivenulær, kortikal, subpial, hjernenerve, eller sulci), T2 hyperintensitet som er større enn kontrastopptak, diffusjonstap, innsnevringer i blodkar, mangledne effekt av steroider
Forløp: tilbakefall tross steroider > 30mg daglig
  

Diagnostiske kriterier8

Sikker diagnose hvis alle kriteriene er oppfylt, mulig diagnose hvis alle kriteriene er oppfylt men nevropatologi utilgjengelig.

  1. Klinisk
    a. Subakutt pontocerebellær dysfunksjon
    b. CNS symptomer som responderer på steroider
    c. Fravær av PNS symptomer
    d. Ingen bedre forklaring
  2. MR
    a. Homogene Gd kontrastladende lesjoner uten ringoppladning eller masseeffekt mest utbredt i pons og cerebellum, < 3 mm i diameter
    b. Bedring av kontrastladning ved steroidbehandling
    c. Homogent unormalt T2 signal som ikke er mer utbredt enn post Gd ladende område
    d. Lesjoner i medulla med liknende T2 signal og kontrastopptak som over
  3. Nevropatologi
    a. Tett lymfocyttinflammasjon med perivaskulær dominans og parenchymal diffus infiltrasjon i både hvit og grå substans
    b. T-celle dominans med varierende grad av makrofag komponenter
    c. Ikke myelintap
    d. Ingen annen bedre forklaring

 Behandling

Se oversiktsartikkel9 (lavt evidensnivå)

IV methylprednisolon 1g daglig i 5 dager, med peroral prednisolonhale.
Forebygg ulcus med protonpumpehemmer (feks Lanzo® (lansoprazol (A02B C03)) 15mg X 1, eller Losec (omeprazol (A02B C01)) 20mg X1) eller H2blokker (feks (Zantac® (ranitidin (A02B A02)) 150 mg X 2). Se forholdsregler ved prednisolonbehandling.

Forløpet er relapserende og det kommer ofte tilbakefall ved nedtrapping av steroider til < 10-20 mg prednisolon daglig. Langvarig behandling er som regel nødvendig, evt steroider i kombinasjon med andre immunmodulerende midler, feks methotrexat9 eller rituximab10 (mangelfull evidens).
CNS lymfom de første to årene etter Clippers er ikke uvanlig (usikkert om en komplikasjon eller et sykdomsstadium), så nøye klinisk og radiologisk oppfølgning er nødvendig11

Kilder

Referanser

  1. Song B, Gao Y, Fang H, Li P, Li Y, Xu Y. Chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids with lesions distributed predominantly in spinal cord. Brain. 2015 Dec;138(Pt 12):e397 . pmid:26173863 PubMed
  2. Dudesek A, Rimmele F, Tesar S, Kolbaske S, Rommer PS, Benecke R, Zettl UK. CLIPPERS: chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids. Review of an increasingly recognized entity within the spectrum of inflammatory central nervous system disorders. Clin Exp Immunol 2014 ; 175: 385-96. pmid:24028073 PubMed
  3. Nordaa L, Forsaa EB, Odland A, Ajmi S. En mann i 60-årene med gangvansker, dysartri og lett kognitiv svikt. Tidsskr Nor Laegeforen. 2020 Mar 9;140(4). Norwegian. PMID: 32192255. PubMed
  4. Zhang W, Cui L, Dong M, Tian Z, Jiao Y, Jiao J. Area Postrema Syndrome: A Rare Feature of Chronic Lymphocytic Inflammation With Pontine Perivascular Enhancement Responsive to Steroids. Front Neurol. 2020 Aug 18;11:730. PMID: 32973644 PubMed
  5. Law LY1, Riminton DS1, Nguyen M1, Barnett MH1, Reddel SW1, Hardy TA2.. The spectrum of immune-mediated and inflammatory lesions of the brainstem: Clues to diagnosis. Neurology. 2019; Aug 27;93(9):: 390-405. pmid:31451586 PubMed
  6. Iovino A, Del Vecchio W, Aruta F, Iodice R. CLIPPERS. Pract Neurol. 2020 Dec 29:practneurol-2020-002857. doi: 10.1136/practneurol-2020-002857. Epub ahead of print. PMID: 33376153. PubMed
  7. Taieb G1, Mulero P2, Psimaras D3, van Oosten BW4, Seebach JD5, Marignier R6, Pico F7,8, Rigau V9, Ueno Y10, Duflos C11, Fominykh V12, Guiraud V13, Lebrun-Frénay C14, Camdessanché JP6,15, Kerschen P16, Ahle G17, Téllez N18, Rovira A2, Hoang-Xuan K3, Pelletier J19, Labauge P20; in cooperation with the French CLIPPERS group.. CLIPPERS and its mimics: evaluation of new criteria for the diagnosis of CLIPPERS. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2019; Sep;90(9):: 1027-1038. pmid:31072955 PubMed
  8. Tobin WO, Guo Y, Krecke KN, Parisi JE, Lucchinetti CF, Pittock SJ, Mandrekar J, Dubey D, Debruyne J, Keegan BM. Diagnostic criteria for chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids (CLIPPERS). Brain. 2017 Sep 1;140(9):2415-2425 . pmid:29050399 PubMed
  9. Taieb G1, Allou T2, Labauge P2.. Therapeutic Approaches in CLIPPERS.. Curr Treat Options Neurol. 2017. pmid:28386850 PubMed
  10. Cipriani VP, Arndt N, Pytel P, Reder AT, Javed A. Effective treatment of CLIPPERS with long-term use of rituximab. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2018 Mar 1;5(3):e448. PMID: 29511706 PubMed
  11. Doubrovinskaia S, Sahm F, Thier MC, Bendszus M, Wick W, Seliger C, Kaulen LD. Primary CNS lymphoma after CLIPPERS: a case series. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2021 Mar 31:jnnp-2020-325759. doi: 10.1136/jnnp-2020-325759. Epub ahead of print. PMID: 33789924. PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.