Cerebral amyloid angiopati

Se oversiktsartikkel1

Kort om

Cerebral amyloid angiopati (CAA) er en vanlig småkarssykdom i hjernen, karakterisert av progressiv avleiring av amyloid beta peptid i små og mellomstore kar i hjerne og leptomeninger. Kan opptre sporadisk, sammen med Alzheimer, eller som familiær amyloidose (transthyretin amyloidose - ATTR, les mer om ATTR i kapittel om arvelige nevropatier.

Cerebral amyloid angiopati bør mistenkes hos

  • pasient over 60 år med spontan lobær blødning uten hypertensjon
  • recidiverende lobære blødninger hos eldre pasienter

Diagnostikk

Kliniske kjennetegn

Kan være asymptomatisk eller presentere seg som spontan eller warfarinrelatert lobær intracerebral blødning, forbigående nevrologiske symptomer, demens/kognitiv svikt2, eller med tumor suspekte symptomer pga amyloidrelatert inflammatorisk prosess.

Forbigående nevrologiske symptomer (amyloid spells) forekommer hos ca 20% (særlig ved ledsagende superfisiell siderose) og antas å skyldes unormal aktivitet i kortex (fokale anfall eller spreading depression) pga småblødninger. Gjentatte korte (min) ofte stereotype anfall med svakhet, nummenhet, parestesier, eller andre korticale symtomer. Skilles fra TIA ved at symptomene sprer seg jevnt, fravær av hemodynamiske signifikante stenose i relevant område, og tilstedeværelse av mikroblødning i korresponderende område i kortex. Superfisiell siderose er assosiert med økt blødningsfare og kognitiv svikt3-4.

CCA relatert inflammasjon/angiitt5-6 presenteres ofte som en romoppfyllende prosess (pseudotumor presentasjon) eller ødematøse hvit substans forandringer med masse effekt7. Klinikken kan bestå av akutt eller subakutt kognitiv svikt, hodepine, epileptiske anfall eller fokalnevrologiske symptomer8-9. Skyldes sannsynligvis inflammatorisk repons mot amyloidavleiringene i blodkarveggene. Responder ofte på immunologisk behandling (steroider, IVIG, AZA mm).

Reversibel leukoencefalopati er også beskrevet ved CAA.

Supplerende undersøkelser

  • MR: Anbefalt gradient echo T2* eller SWI MR. Se oversiktartikkel med MR funn og betydningen av disse3.
    • Hjerneblødningene er ofte overflatiske, og strekker seg ofte ut i subaraknoidalrommet. Sjelden gjennombrudd til ventriklene.
    • Mikroblødninger ses som 2-10 mm fokale eller multifokaleområder med hemosiderinavleiring (sees på gradient echo T2* eller SWI MR). Mikroblødninger er ikke spesifikt for CAA, men distribusjon i cerebral cortex tyder på CAA. Typisk at det ikke er blødninger i basalganglier, thalamus og pons.
    • MR funn av dilaterte perivaskulære rom i hvit substans kan være en nyttig biomarkør10
    • CAA relatert inflammasjon vises ofte som infiltrerende og konfluerende hvit substans lesjoner (hyperintensitet på T2) med masseeffekt, oftest uten kontrastoppladning parenchymalt men av og til leptomeningealt8. Kan forveksles med gliom, lymfom, gliomatosis cerebri og meningeal carcinomatose. Et viktig kjennetegn er tilstedeværesle av multiple kortikale og subkortikale mikroblødninger på gradient echo T2* eller SWI MR
  • Blodprøver: Utelukke blødningstendens
  • Genetisk testing: Foreløpig uavklart

Diagnostiske kriterier (Boston kriterier)11

Sikker CAA Postmortem us viser:
Lobær, kortical eller subkortical blødning
Alvorlig CAA med vaskulopati
Fravær av annen diagnose
Sansynlig CAA med støttende patologi Kliniske data og vev (fra hematom eller kortical biopsi) viser:
Lobær, kortical eller subkortical blødning
En viss grad av CAA i vev
Fravær av annen diagnose
Sansynlig CAA Kliniske data og MR el CT viser:
Multiple blødninger begrenset til lobær, korticale eller subkorticale regioner (cerebellære blødninger tillates)
Alder > 55 år
Fravær av andre årsaker til blødning
Mulig CAA Kliniske data og MR el CT viser:
Enkel lobær, kortical, eller subkortical blødning
Alder > 55 år
Fravær av andre årsaker til blødning

Diagnostiske kriterier for CAA relatert inflammasjon12

Mulig CAA-I (alle oppfylt) Sikker CAA-I (kriterium 1-6 oppfylt pluss histopatologisk konfirmering med
1. Akutt eller subakutt start 1. Perivaskulær, transmural og/eller intramural inflammasjon
2. Alder > 40 år 2. Amyloid avleiring i kar i affiserte områder i korteks og leptomeninger
3. En av følgende: Hodepine, endring i mental status eller adferd, fokale nevrologiske tegn og anfall  

4. MR viser flekkvis eller konfluerende T2 eller FLAIR hyperintensitet som er
a. vanligvis asymmetrisk
b. med eller uten masseeffekt
c. med eller uten leptomeningeal eller parenchymal oppladning

 
5. CAA på MR
a. multiple kortikale og subkortikale blødninger eller mikroblødninger
b tidligere lobær blødning
 
6. Fravær av neoplastisk, infeksiøs eller annen årsak  

 

Behandling

  • Se kapittel om cerebral småkarsykdom
    • Platehemmer (ASA): Sannsynligvis trygt og effektivt. Dette baseres på følgende: - pasienter med småkarsykdom (inkl de med cerebrale mikroblødninger) har høyere risiko for cerebrale infarkter enn blødninger, - En subgruppe analyse av RESTART studien (2019)13 viste at reoppstart av platehemmer etter intracerebral blødning hos pasienter med småkarsykdom var trygt. 
    • Blodtrykkskontroll er viktig14
    • Statiner: Ikke nok evidens til å fraråde statiner.
  • Intracerebral blødning behandles som ellers. Les mer
  • Immunsuppresjon: CCA relatert inflammasjon/pseudotumor responderer ofte på en prednisolonkur evt kombinert med andre immunmodulerende midler12,15. Lite evidens, men trolig viktig å starte tidlig16.
  • Ved forbigående nevrologiske symptomer ("amyloide spells") anbefaler noen migreneprofylakse17 eller antiepileptika18, eller seponering av platehemmer og kontroll av hypertensjon19

Kilder

UpToDate

Referanser

  1. Yamada M1. Cerebral amyloid angiopathy: emerging concepts. J Stroke. 2015; Jan;17(1): 17-30. pmid:25692104 PubMed
  2. Akoudad S, Wolters FJ, Viswanathan A, de Bruijn RF, van der Lugt A, Hofman A, Koudstaal PJ, Ikram MA, Vernooij MW. Association of Cerebral Microbleeds With Cognitive Decline and Dementia. JAMA Neurol. 2016 Aug 1;73(8):934-4 . pmid:27271785 PubMed
  3. Banerjee G, Carare R, Cordonnier C, Greenberg SM, Schneider JA, Smith EE, Buchem MV, Grond JV, Verbeek MM, Werring DJ. The increasing impact of cerebral amyloid angiopathy: essential new insights for clinical practice.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017 Nov;88(11):982-994. PMID: 28844070 PubMed
  4. Pongpitakmetha T, Fotiadis P, Pasi M, Boulouis G, Xiong L, Warren AD, Schwab KM, Rosand J, Gurol ME, Greenberg SM, Viswanathan A, Charidimou A. Cortical superficial siderosis progression in cerebral amyloid angiopathy: Prospective MRI study. Neurology. 2020 Apr 28;94(17):e1853-e1865. PMID: 32284360 PubMed
  5. Charidimou A. Cerebral Amyloid Angiopathy-Related Inflammation Biomarkers: Where are we Now? . J Alzheimers Dis. 2015;50(1):9-11 . pmid:26756457 PubMed
  6. Van Ommeren R, Izenberg A, Shadowitz S, Aviv R, Keith J. Clinical Reasoning: An 81-year-old woman with decreased consciousness and fluctuating right facial droop. Neurology. 2020 May 12;94(19):843-848. PMID: 32317353. PubMed
  7. Gera A, Witek N, Bailey M.. Pearls & Oy-sters: CAA-related inflammation presents as subacute cognitive decline in a patient with Parkinson disease.. Neurology 2019; Jun 4;92(23):: 1116-1118. pmid:31160405 PubMed
  8. Ronsin S1, Deiana G1, Geraldo AF1, Durand-Dubief F1, Thomas-Maisonneuve L1, Formaglio M1, Desestret V1, Meyronet D1, Nighoghossian N1, Berthezène Y1, Honnorat J2, Ducray F1.. Pseudotumoral presentation of cerebral amyloid angiopathy-related inflammation.. Neurology. 2016; Mar 8;86(10):: 912-9. pmid:26850981 PubMed
  9. Chung KK1, Anderson NE, Hutchinson D, Synek B, Barber PA.. Cerebral amyloid angiopathy related inflammation: three case reports and a review. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011; Jan;82(1):20-6: 20-6. pmid:20935328 PubMed
  10. Datta S1, Ramadan H1, Werring DJ2.. Severe MRI-visible perivascular spaces due to cerebral amyloid angiopathy. Pract Neurol. 2015; Feb;15(1):: 74-5. pmid:25260645 PubMed
  11. Linn J, Halpin A, Demaerel P, Ruhland J, Giese AD, Dichgans M, van Buchem MA, Bruckmann H, Greenberg SM. Prevalence of superficial siderosis in patients with cerebral amyloid angiopathy. Neurology. 2010 Apr 27;74(17):1346-50 . pmid:20421578 PubMed
  12. Salam S, Anandarajah M, Al-Bachari S, Pal P, Sussman J, Hamdalla H. Relapsing cerebral amyloid angiopathy-related inflammation: the wax and the wane.Pract Neurol. 2017 Oct;17(5):392-395.PMID: 28647708 PubMed
  13. Al-Shahi Salman R, Minks DP, Mitra D, Rodrigues MA, Bhatnagar P, du Plessis JC, Joshi Y, Dennis MS, Murray GD, Newby DE, Sandercock PAG, Sprigg N, Stephen J, Sudlow CLM, Werring DJ, Whiteley WN, Wardlaw JM, White PM; . Effects of antiplatelet therapy on stroke risk by brain imaging features of intracerebral haemorrhage and cerebral small vessel diseases: subgroup analyses of the RESTART randomised, open-label trial.. Lancet Neurol. 2019. pmid:31129065 PubMed
  14. Arima H, Tzourio C, Anderson C, Woodward M, Bousser MG, MacMahon S, Neal B, Chalmers J; PROGRESS Collaborative Group. Effects of perindopril-based lowering of blood pressure on intracerebral hemorrhage related to amyloid angiopathy: the PROGRESS trial.Stroke. 2010 Feb;41(2):394-6. PMID: 20044530 PubMed
  15. Kinnecom C, Lev MH, Wendell L, Smith EE, Rosand J, Frosch MP, Greenberg SM. Course of cerebral amyloid angiopathy-related inflammation. Neurology. 2007 Apr 24;68(17):1411-6 . pmid:17452586 PubMed
  16. Regenhardt RW, Thon JM, Das AS, Thon OR, Charidimou A, Viswanathan A, Gurol ME, Chwalisz BK, Frosch MP, Cho TA, Greenberg SM. Association Between Immunosuppressive Treatment and Outcomes of Cerebral Amyloid Angiopathy-Related Inflammation. JAMA Neurol. 2020 Jun 22;77(10):1–10. PMID: 32568365 PubMed
  17. Paterson RW, Uchino K, Emsley HC, Pullicino P. Recurrent stereotyped episodes in cerebral amyloid angiopathy: response to migraine prophylaxis in two patients. Cerebrovasc Dis Extra. 2013 May 18;3(1):81-4 . pmid:23741226 PubMed
  18. Greenberg SM, Vonsattel JP, Stakes JW, Gruber M, Finklestein SP. The clinical spectrum of cerebral amyloid angiopathy: presentations without lobar hemorrhage. Neurology. 1993 Oct;43(10):2073-9 . pmid:8413970 PubMed
  19. Coates R, Bell SM, Coley S, Blackburn DJ. Cerebral amyloid angiopathy: amyloid spells and cortical superficial siderosis. Pract Neurol. 2015 Apr;15(2):124-6 . pmid: 25359331 PubMed
  20. RESTART Collaboration.. Effects of antiplatelet therapy after stroke due to intracerebral haemorrhage (RESTART): a randomised, open-label trial.. Lancet. 2019; Jun 29;393(10191):: 2613-2623. pmid:31128924 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.