Ataksi

Kort om

Nedsatt balanse og koordinasjon.
Kan affisere gange, trunkus, ekstremiteter, tale/svelg, og øyebevegelser.

Diagnostikk

Viktig å kartlegge ved ataksi

  • Debutalder
  • Progredierende eller episodisk ataksi
  • Familiehistorie/arv/inngiftete familie
  • Ledsagende nevrologiske symptomer, systemisk sykdom
  • Medikamentbruk/toksiske stoffer
  • Andre sykdommen

Kliniske undersøkelser

  • Ortostatisk BT, undersøkelse av hjertet, hud, utseende, hodestørrelse, skjelett
  • Nevrologisk us
    • Dysdiadokokinesi
    • Dysmetri
    • Tremor
    • Øyebevegelser (langsomme øyebevegelser, sakkader, oculocephale refleks og optokinetiske bevegelser). Se etter nystagmus, langsomme sakkader, reduserte reflekser og oppstykkete øyebevegelser.
    • Tale og svelg
    • Gange (Gangataksi uten pareser skyldes cerebellar, vestibulær, eller sensorisk afferent dysfunksjon)
    • Romberg prøve
    • Leddsans
    • Reflekser
    • Sensorisk undersøkelse av perifere nerver

Supplerende undersøkelser

  • MR caput og medulla: Endel av de arvelige og sporadiske ataksiene har karakteristiske MR funn. Ataksier som skyldes annen sekundær sykdom hvor patologien rammer lillehjernen og hjernestammen kan utelukkes etter MR undersøkelsen. De fleste arvelige og sporadisk degenerative ataksiene har atrofi av cerebellum og av og til pons.
  • Nevrografi
  • Øyeus
  • Blodprøver: Hb, leukocytter, trombocytter, elektrolytter med magnesium, Vit B12 og vitamin E, serumspeil av aktuelle medikamenter, alkohol, ALAT, ASAT, ALP, γGT, albumin, ammonium, CK, kolesterol, LDL, HDL, IgG, IgA, fT4, TSH, TPO-antistoffer, glutenantistoffer, transglutaminase, GAD-antistoffer, SR.
  • Avhengig av progresjon: Paraneoplastiske antistoffer og malignitetsutredning. Se oversiktskapittel om utredning og behandling av paraneoplastiske syndromer. 
  • Spinalvæske med glukose ratio, laktat, infeksjonsutredning og elektroforese
  • ev muskelbiopsi
  • Gentester: Ved tidlig debut og ved mistanke om arvelige ataksier. Alle med debut under 50 år og langsom progresjon, hvor sekundær etiologi er utelukket bør mistenkes å ha arvelig ataksi.
    Se oversikt over tilgjengelige tester i norsk portal for medisinske genetiske analyser og eget kapittel om arvelige ataksier
  • Metabolske prøver: se nettsted for oversikt over behandlingsbare tilstander (treatable-id.org). Rekvisisjon metabolsk testing

Klassifisering

Kliniske bilder

  • Cerebellar ataksi
    • Bredbaset ustø gange og svaiing i stående stilling
    • Dysmetri
    • Dysdiadokokinesi
    • Økt rebound (Stewart Holmes)
    • Tremor: intensjonstremor, bevegelsesrelatert, eller postural
    • Dysartri
    • Patologiske øyebevegelser (langsomme sakkader, oppstykkete langsomme følgebevegelser, square wave jerks, catch-up sakkader, okulær flutter, opsoklonus)
    • Nystagmus
    • Manglende hemming av vestibulo-okulær refleks
    • Både økte, normale og reduserte reflekser kan observeres avhengig av om andre strukturer er affisert
  • Sensorisk ataksi (bakstrengsaffeksjon/affeksjon av de perifere nerver)
    • Nedsatt propriosepsjon
    • Nedsatt ledd og vibrasjonssans

Foreslåtte diagnostiske kriterier for klinisk mulig sensorisk ataksi1:

  1. Ataksi bekreftet klinisk: Patologisk finger-nesetipp- eller kne- helprøve, eller bredbaset ataktisk gange
  2. To eller flere av
    1. Rombergs test eller ataksi forverres ved lukkede øyne
    2. Pseudoatetose og/el manglende leddsans og/el vibrasjonssans
    3. Fravær av nystagmus eller cerebellær dysartri

Årsaker

Link til flytskjema for utredning av cerebellar ataksi

Akvirerte ataksier

Se oversiktsartikkel1 og nyttig sammendrag om utredning av sensorisk ataksi2.

  • Autoimmune (se oversiktsartikkel3):
    • Paraneoplastiske - les mer
      • Subakutt cerebellar degenerasjon: Progredierende symptomer fra cerebellum og hjernestamme, med dysartri, ataksi, diplopi eller andre øyemotilitetsforstyrrelser. Skyldes oftest ovarialkreft, brystkreft, småcellet lungekreft og er assosiert med bla disse antistoffene: Yo, Hu, VGCC, anti-Tr4.
      • Sensorisk ganglionitt - les mer
    • Non-paraneoplastiske (se oversikt over autoantistoffer)
      • Miller Fisher (GBS variant) (ofte distale parestesier før ataksi) og Bickerstaffs hjernestammeencephalitt - les mer
      • Postinfeksiøs cerebellitt
      • Anti-GAD ataksi: mål anti-GAD antistoffer i serum- link til remisse
      • Anti-MAG assosiert: ofte assosiert med nevropati, kan respondere på rituksimab - link til remisser (Haukeland, Ullevål)
      • Steroidresponsiv encefalopati assosiert med autoimmun thyreoiditt (SREAT) (Hashimoto encefalopati) - les mer: mål TSH, T4, TPO-antistoffer
      • Gluten ataksi: mål antistoffer mot gluten og glutaminidase
      • Hypothyreose (kan induseres av monoklonal antistoff behandling)
      • Kronisk sensorisk ataktisk PN med anti-GD1b IgM antistoffer
      • Demyeliniserende sykdom (ADEM, MS)
      • Anti CASPR2 syndrom kan gi paroksysmal cerebellær ataksi.
  • Toksiske: Alkohol, kjemoterapi (5-FU), metaller (bly, kvikksølv), løsemidler (toulen), medikamenter (fenytoin, lithium, methotrexat)
  • Vitaminmangel: vitamin B1 (Wernicke - les mer), vitamin B12, vitamin E (malabsorbsjon)
  • Magnesiummangel5
  • Infeksiøse:
    • Akutt cerebellitt:
      • Virus: herpesvirus, enterovirus, orthovirus, parvovirus, rotavirus, paramyxovirus
      • Bakterielle mikrober: Borrelia, mycoplasma pneomoniae, streptococcus pneumoniae, brucella, coxiella burneti, rickettsia, salmonella, bordetella pertussis, tropheryma whippelii.
    • HIV
    • CJD (tenk på sCJD VV2 variant ved progredierende ataksi også uten demens)
  • Vaskulære (iskemi, blødning, AVM)
  • Degenerative
    • Atypisk parkinsonisme. Særlig MSAc6-7 - les mer
    • Arvelige ataksier. Nevrodegenerativ ganglionopati. Mange har også autonome symptomer, og endel har downbeat nystagmus8. Progressiv ataksi og palatal tremor
    • Progressiv ataksi og palatal tremor
  • Sekvele etter hypoksisk episode
  • Tumor i fossa posterior
  • Anomali i kraniovertebralovergangen (Arnold Chiari, Pagets sykdom med basilær impresjon)

Arvelige ataksier9

Les mer

Autosomalt dominante ataksier
  • Spinocerebellare ataksier (SCA). Nummereres fortløpende etter når de ble oppdaget, SCA1,2,3...Per 2020 er SCA48 høyeste nummer.
  • Dentatorubral-pallidoluysian atrophy (DRPLA)
  • Episodiske ataksier. Nummeres forløpende etter når de har blitt oppdaget. Per 2020 er EA8 høyeste nummer
  • Andre
Autosomalt recessive ataksier10
  • Det er beskrevet svært mange undertyper av autosomal recessive ataksier og ingen enhetlig klassifikasjon finnes. Svært mange arvelige sykdommer kan gi ataksi som assosiert symptom og ofte kan det være lurt å se etter assosierte symptomer og funn og vurdere om ataksi er hovedsymptomet eller bare et av mange symptomer. De mere rene autosomal recessive ataksiene og hyppigste formene er: Friedreichs ataksi, ataksi telangiektasia, POLR3A-relatert ataksi, CANVAS og ataksi med okulomotor apraksi. Ataksia-telangiectasia (slimhinne/hud forandringer-telangiectasier, forøket alfa-føtoprotein))
  • Friedreichs ataksi (sensorisk ataksi)
  • POLG-relatert ataksi (mitokondriesykdom, oftest med epilepsi i tillegg og MR forandringer)
  • POLR3A relatert ataksi med ataksi og tremor (kan ha tannrelaterte plager i tillegg og ved nøye granskning typiske MR forandringer i hjernestammen)
  • CANVAS-cerebellar ataksi med nevropati og vestibulær arefleksi syndrom8 . Les mer i kapittel om arvelige nevrodegenerative ataksier
  • Ataksi med vitamin E mangel (vitamin E mangel grunnet mutasjoner i et transportprotein for vitamin E)
  • Abetalipoproteinemi (kan ha akantocytter, vitaminmangel-både vitamin E og A)
  • Ataksi med okulomotor apraksi (forøket alfa-føtoprotein, kolesterol og lav albumin)
  • Medfødte arvelige ataksier (med medfødte agenesi av lillehjernen)
  • Andre undertyper
Arvelige metabolske sykdommer med ataksi
  • Nieman-Pick C (kan presentere seg i voksen alder med ataksi)
  • X-bundet
    • Adrenoleukodystrofi: Spinocerebellar ataksi variant
    • X-bundet sideroblast anemi med ataksi (XLSA/A)
    • Andre
  • Mitokondriesykdommer - Les mer
    • MELAS
    • MERRF
    • Kearns-Sayre syndrom
    • Nevropati, ataksi, retinitis pigmentosa
    • POLG relatert ataksi med epilepsi (spinocerebellær ataksi med epilepsi-SCAE)
Andre arvelige sykdommer som kan gi ataksi
  • FXTAS (Fragilt X-kromosom-assosierte tilstander)- Les mer
  • Fabry sykdom - Les mer

Idiopatiske/sporadiske

Noen ganger finner man ingen sikker forklaring

Behandling

Autoimmun ataksi kan respondere på immunterapi1,3,11-12, særlig nonparaneoplastiske med enten PMP eller GAD65 antistoffer som binder seg til overflateproteiner. Pasienter med sporadisk ataksi og positive antigliadin antistoffer uten annen klar årsak til ataksien har vist effekt på glutenfri kost selvom duodenalbiopsien er negativ13. Se engelske retningslinjer for symptomatisk og kausal behandling av progredierende ataksier14og oversiktsartikkel fra 2020 om behandling15.

Pasientinformasjon

Pasientorganisasjoner

Sjeldensenter:

Kilder

Referanser

  1. Nachbauer W, Eigentler A, Boesch S.. Acquired ataxias: the clinical spectrum, diagnosis and management.. J Neurol 2015. pmid:25808499 PubMed
  2. Chhetri SK, Gow D, Shaunak S, Varma A. Clinical assessment of the sensory ataxias; diagnostic algorithm with illustrative cases. Pract Neurol 2014; 14: 242-51. pmid:24570476 PubMed
  3. Mitoma H, Manto M, Hampe CS. Immune-mediated cerebellar ataxias: from bench to bedside. Cerebellum Ataxias. 2017 Sep 21;4:16 . pmid:28944066 PubMed
  4. Han F, Ren H, Tang M, Zhu Y, Guan H. Clinical Reasoning: A 47-year-old man with rapidly progressive ataxia and vitiligo. Neurology. 2020 Apr 14;94(15):e1664-e1669. PMID: 32165449. PubMed
  5. Collía Fernández A, Huete Antón B, García-Moncó JC. Progressive Ataxia and Downbeat Nystagmus in the Adult. JAMA Neurol. 2021 May 17. doi: 10.1001/jamaneurol.2021.1205. Epub ahead of print. PMID: 33999117. PubMed
  6. Giordano I, Harmuth F, Jacobi H, Paap B, Vielhaber S, Machts J, Schöls L, Synofzik M, Sturm M, Tallaksen C, Wedding IM, Boesch S, Eigentler A, van de Warrenburg B, van Gaalen J, Kamm C, Dudesek A, Kang JS, Timmann D, Silvestri G, Masciullo M, Klopstock T, Neuhofer C, Ganos C, Filla A, Bauer P, Tezenas du Montcel S, Klockgether T. Clinical and genetic characteristics of sporadic adult-onset degenerative ataxia. Neurology. 2017 Sep 5;89(10):1043-1049 . pmid:28794257 PubMed
  7. Gilman S, Wenning GK, Low PA, Brooks DJ, Mathias CJ, Trojanowski JQ, Wood NW, Colosimo C, Dürr A, Fowler CJ, Kaufmann H, Klockgether T, Lees A, Poewe W, Quinn N, Revesz T, Robertson D, Sandroni P, Seppi K, Vidailhet M.. Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy.. Neurology. 2008; Aug 26;71(9):: 670-6. pmid: 18725592 PubMed
  8. Cortese A, Simone R, Sullivan R, Vandrovcova J, Tariq H, Yau WY, Humphrey J, Jaunmuktane Z, Sivakumar P, Polke J, Ilyas M, Tribollet E, Tomaselli PJ, Devigili G, Callegari I, Versino M, Salpietro V, Efthymiou S, Kaski D, Wood NW, Andrade NS, Buglo E, Rebelo A, Rossor AM, Bronstein A, Fratta P, Marques WJ, Züchner S, Reilly MM, Houlden H.. Biallelic Expansion of an Intronic Repeat in RFC1 Is a Common Cause of Late-Onset Ataxia. Nat Genet 2019; 51 (4): 649-658. pmid:30926972 PubMed
  9. BIRD TD. Hereditary Ataxia Overview, Gene Reviews: The National Center for Biotechnology Information University of Washington, 2019.
  10. Beaudin M , Klein CJ , Rouleau GA, Dupré N. Systematic Review of Autosomal Recessive Ataxias and Proposal for a Classification. Cerebellum Ataxias 2017. pmid:28250961 PubMed
  11. Jones AL, Flanagan EP, Pittock SJ, Mandrekar JN, Eggers SD, Ahlskog JE, McKeon A. Responses to and Outcomes of Treatment of Autoimmune Cerebellar Ataxia in Adults. JAMA Neurol. 2015 Nov 1;72(11):1304-12 . pmid:26414229 PubMed
  12. Mitoma H, Hadjivassiliou M, Honnorat J.. Guidelines for Treatment of Immune-Mediated Cerebellar Ataxias. Cerebellum Ataxias 2015. pmid:26561527 PubMed
  13. Hadjivassiliou M, Sanders DD, Aeschlimann DP.. Gluten-related disorders: gluten ataxia. Dig Dis 2015; 33(2):: 264-8. pmid:25925933 PubMed
  14. de Silva R, Greenfield J, Cook A, Bonney H, Vallortigara J, Hunt B, Giunti P. Guidelines on the diagnosis and management of the progressive ataxias. Orphanet J Rare Dis. 2019 Feb 20;14(1):51. PMID: 30786918; PMCID: PMC6381619.
  15. Gandini J, Manto M, Bremova-Ertl T, Feil K, Strupp M. The neurological update: therapies for cerebellar ataxias in 2020. J Neurol. 2020 Apr;267(4):1211-1220. PMID: 32002650. PubMed

Fagmedarbeidere

  • Jeanette Koht, spesialist i nevrologi, PhD
  • Siri Rydning, spesialist i nevrolog
  • Chantal Tallaksen, spesialist i nevrologi, professor em dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.