Anisokori

Kort om

Anisokori betyr ulik størrelse på pupillene, og kan være et tegn på alvorlig underliggende nevrologisk sykdom. Sympatikus stimulering gir pupille dilatasjon, parasympatikus stimulering gir pupillekonstriksjon. Afferente bane for pupillens lysrefleks er n.opticus og efferent bane er parasympatiske fibre i n. okulomotorius (fra Edinger Westfal kjernen).  Sympatiske fibre kommer fra ganglion cervikale superior, går langs a. carotis interna via ganglion ciliare til pupilledilaterende muskler. Se figur i norsk artikkel1.

Årsaker

Aniskori kan skyldes at den ene pupillen er liten (miotisk) eller den andre er dilatert (mydriasis). 

  • Dilatert pupille (mydriasis)2 - parasympatikus defekt
    • N okulomotorius skade (ofte ledsaget av ptose, og oftalmoplegi. Dårlig reaksjon på lys- og nærinnstilling).
      • Kompresjon; Hvis aneurysme er årsak til dilatert pupille vil det vanligvis utvikles oftalmoplegi og ptose i tillegg til anisokori ila 1 uke.
      • Mikrovaskulær iskemisk lesjon. Mikrovaskulær okulomotorius parese er vanligvis, men ikke alltid, "pupillesparende".
    • Tonisk pupille (ofte isolert mydriasis, dårlig reaksjon på lys og god reaksjon på nærinnstilling)
      • Idiopatisk (Holmes-Adie pupille); ofte ledsaget av arefleksi
      • Kan også sees ved infeksjon (Herpes zoster), okulær kirurgi, eller ved systemisk autonom nevropati
    • Toksisk (farmakologisk) pupille (dårlig reaksjon på lys og nærinnstilling); kan skyldes lokal eksponering for et antikolinergikum (atropin eller skopolamin), for eksempel ved bruk av av øyedråper eller reisesykeplaster, ved håndtering av medikamentet morfin-skopolamin, eller bruk av glycopyrronium bromid mot svette3. Slik eksponering kan gi dilatert pupille i opptil to uker
    • Lokal sykdom eller skade i øyet 
  • Liten pupille (miose) - sympatikus defekt.
    • Horner syndrom4 (klassisk triade: miose, ptose, anhidrose) Les mer, evt ledsaget av Harlequin syndrom (ensidig tap av svette i ansiktet)
  • Fysiologisk anisokori
    • Fysiologisk anisokori forekommer hos ca 20%. Oftest < 1mm anisokori, lik i lys og mørke, kan komme og gå.
  • Andre årsaker til anisokori
    • CNS patologi (vaskulær lesjon, Tumor, herniering)
    • Infeksjon (bla syfilis)

Diagnostikk

Klinisk undersøkelse

  1. Inspeksjon; Uregelmessigheter, irisskade
  2. Finn ut hvilken pupill som er unormal:
    • Et tips er å undersøke pasienten i dunkel belysning. Vanligvis dilaterer pupillene i mørket, så hvis forskjellen i størrelse øker i dunkel belysning, tyder det på at den minste pupillen har en sympatikusdefekt som forhindrer dilatasjon.
    • Et annet tips er å dryppe med apraklonidin øyedråper. Pupilledilatasjon etter drypping tyder på sympatikusdefekt og adrenerg hypersensitivitet (3).
  3. Lysreaksjon (direkte og indirekte)
  4. "Swinging flash light test" - relativ afferent pupilledefekt (Marcus Gunn pupille): paradoks dilatasjon av pupillen i det affiserte øyet når lyskilden flyttes fra det uaffiserte til det affiserte øyet -  skyldes oftest patologi i n. opticus 
  5. Nærrespons (nærtriaden består av konvergens, linseakkomodasjon og miose): tester efferent del av refleksbuen
  6. Nevrologisk status for å sjekke om det dreier seg om isolert anisokori

Farmakologisk testing

Pilocarpine (0.1%): Test på pupille cholinerg hypersensitivitet. Denervert pupille blir mindre ved pilokarpineksponering, men ikke en normal iris. Tradsjonelt brukt ved mistanke om Adies pupille som vanligvis kontraheres ved denne testen. Noen okulomotorius pareser har også cholinerg hypersensitivitet (noniskemiske preganglionære)

Andre farmakologiske tester (cocain, hydroxyamfetamin, apraclonidin) brukes først og fremst til å lokalisere Horners syndrom. Les mer5

Årsaksutredning 

  • Mydriasis:
    • MR m/MRA eller CTA for å utelukke aneurisme eller annen patologi som komprimerer n okulomotorius.
    • Hvis komplett okulmotorius parese: ofte iskemisk, utred mtp cerebrovaskulære risikofaktorer 
    • evt syfilisprøver
    • evt øyelege us
  • Miose:
    • MR m/MRA eller CTA mtp carotisdisseksjon (ved postganglionært Horners syndrom).
    • CT thoraks, pleksus brachialis og/eller MR hode og nakke (ved preganglionært Horners syndrom). Les mer om utredning ved Horners syndrom
    • evt øyelege us
  • Av og til finner man ingen årsak til anisokori6.

Noen kliniske tips

  • Dårlig reaksjon på lys og nærinnstilling: Okulomotorius parese, farmakologisk mydriasis
  • Bedre reaksjon på nærinnstilling enn på lys: Adies pupille, Syfilis (Argyll-Robertson pupiller - oftest bilateral miose)
  • Økt anisokori i mørke (dilatasjonslag): Horners syndrom
  • Isolert dilatert pupille; vanligste årsaker er tonisk pupille og farmakologisk mydriasis, sjeldnere kompresjon av n. okulomotorius

Se oversiktsartikkel med utredningsalgoritme7.

Behandling

Avhenger av underliggende årsak

Kilder

Referanser

  1. Garstad LJ, Mygland Å, Ljøstad U. A woman in her 40s with anisocoria and unilateral facial flushing. Tidsskr Nor Laegeforen. 2017 Jan 10;137(1):40-42. PMID: 28073230 PubMed
  2. Moeller JJ, Maxner CE. The dilated pupil: an update. Curr Neurol Neurosci Rep 2007; 7: 417-22. PMID: 17764632 PubMed
  3. Micieli R, Micieli JA.. Dilated Pupil in a Patient With Hyperhidrosis.. JAMA 2019; Jul 16;322(3):: 264-265. pmid:31219503 PubMed
  4. Martin TJ. Horner's syndrome, Pseudo-Horner's syndrome, and simple anisocoria. Curr Neurol Neurosci Rep 2007; 7: 397-406. PMID: 17764630 PubMed
  5. Antonio-Santos AA, Santo RN, Eggenberger ER. Pharmacological testing of anisocoria. Expert Opin Pharmacother 2005; 6: 2007-13. PMID: 16197355 PubMed
  6. González Martín-Moro J, Pilo de la Fuente B, Clement Corral A, Fernández de Miguel Y, Gómez Sanz F, Cobo Soriano R. Everyday anisocoria: anisocoria epidemiology in a secondary care setting. Arch Soc Esp Oftalmol 2012; 87: 206-15. PMID: 22732119 PubMed
  7. Gross JR, McClelland CM, Lee MS. An approach to anisocoria. Curr Opin Ophthalmol. 2016 Nov;27(6):486-492 . pmid:27585208 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.