
Helbredsattest
for
Navn: ____________________________________________Fødselsdato: _____________
Adresse:__________________________________________________________________
Formålet med attesten: ______________________________________________________
________________________________________________________________________
Søkerens underskrift: _______________________________________________________
Sykdommer i slekt og familie av _______________________________________________
betydning for vedkommendes helbred: __________________________________________
Tidligere sykdommer og skader _______________________________________________
av betydning for vedkommendes helbred: ________________________________________
Undersøkelse foretatt den ___/___ 20___
Høyde: _________________
Vekt: __________________
Syn: ___________________ Ev. fargesans: _________________________
Hørsel: _____________________________________________________
Hjerte og sirkulasjon: __________________________________________
Lunger og luftveier: ____________________________________________
Armer, bein, rygg: _____________________________________________
Urin: _______________________________________________________
Andre opplysninger av betydning:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Helbreds- og funksjonsvurdering: ______________________________________________
Sted: ___________________ Dato: __________
Legens stempel og underskrift: ________________________________________________
På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.