Helbredsattest

for

Navn: ____________________________________________Fødselsdato: _____________

Adresse:__________________________________________________________________

Formålet med attesten: ______________________________________________________

________________________________________________________________________

Søkerens underskrift: _______________________________________________________

Sykdommer i slekt og familie av _______________________________________________
betydning for vedkommendes helbred: __________________________________________

Tidligere sykdommer og skader _______________________________________________
av betydning for vedkommendes helbred: ________________________________________

Undersøkelse foretatt den ___/___ 20___

Høyde: _________________

Vekt: __________________

Syn: ___________________ Ev. fargesans: _________________________

Hørsel: _____________________________________________________

Hjerte og sirkulasjon: __________________________________________

Lunger og luftveier: ____________________________________________

Armer, bein, rygg: _____________________________________________

Urin: _______________________________________________________

Andre opplysninger av betydning:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Helbreds- og funksjonsvurdering: ______________________________________________

Sted: ___________________ Dato: __________

Legens stempel og underskrift: ________________________________________________