Vurdering og behandling av dehydrering hos barn

Kjerneopplysninger

Definisjon

  • Vurdering av klinisk dehydrering baseres på fysiske funn og har vist seg å være en både spesifikk og sensitiv metode til å bedømme grad av dehydring hos barn1
  • Vanligvis oppstår dehydrering hos barn i forbindelse med akutt gastroenteritt, men årsaken kan også være andre sykdommer som fører til oppkast, diaré og nedsatt væskeinntak
    • Det er ikke uvanlig at barna er svært tørste, men at foreldrene tilbakeholder væske fordi de er redde for at barna skal kaste opp på nytt.

Forekomst

  • Innleggelser av barn i sykehus som følge av dehydrering er ikke uvanlig
  • I USA viste en studie at væske- og elektrolyttforstyrrelser som følge av akutt gastroenteritt førte til 1,5 millioner polikliniske konsultasjoner, 200 000 innleggelser og 300 dødsfall per år2

Etiologi og patogenese

  • Hyppigste årsak til dehydrering hos barn er gastroenteritter
  • Ved manifest/dekompensert sjokk er vevsperfusjonen av vitale organ (hjerte, hjerne, nyrer) utilstrekkelig, og det oppstår vevshypoksi og anaerob metabolisme. I dette stadiet kan tilstanden raskt progrediere til irreversibelt sjokk3
  • Ved latent sjokk kan perfusjonen av tarmveggen være utilstrekkelig med lekkasje av toksiner og tarmbakterier til blodbanen som følge. Forverret perfusjon, hypotensjon og ev. sepsis kan derfor utvikles sekundært ved primær hypovolemi

Tre hovedtyper sjokk3

  1. Hypovolemisk sjokk:
    • Akutt blødning, gastrointestinale tap (diare/oppkast), renale tap, brannskade, tap av væske i tarmlumen
  2. Væske-maldistribusjons-sjokk:
    • Sepsis, asfyksi, anafylaksi, intoksikasjon, akutt spinalmargskade, nefrotisk syndrom
  3. Kardiogent sjokk:
    • Hjertesvikt pga. alvorlig medfødt hjertefeil, takyarytmi, bradyarytmi, kardiomyopati, hjertetamponade, trykkpneumothorax

Kliniske funn

  • Diagnosen er basert på en rekke symptomer og tegn
  • De nyttigste individuelle tegnene på dehydrering er4
    • forlenget kapillær refyllingstid
    • unormal hudturgor
    • unormalt respirasjonsmønster
  • Dehydreringsskalaer som kombinerer ulike fysiske funn, er bedre prediktorer enn individuelle tegn4-5
  • Kapillær refyllingstid ≥ 3 sek på barnets finger kan regnes som et alvorlig tegn6

Tilleggsundersøkelser i allmennpraksis

  • Blodprøver7
    • Har liten verdi i gradering av dehydrering, men bidrar til å diagnostisere årsak og avklare elektrolyttforstyrrelser8
    • Vanligvis ikke nødvendig ved mild dehydrering

Andre undersøkelser i sykehus

  • Blodprøver7
    • Hb, hvite m/diff, blodplater, CRP, Na, K, Cl, osmolalitet, kreatinin, karbamid, syre/base, blodglukose, blodkultur
    • Ev. ALAT, GT og ammoniakk (leversvikt/metabolsk sykdom?)
    • s-bikarbonat < 21 mmol/l ved moderat til alvorlig dehydrering hos barn med diaré og/eller oppkast (AUC 0,8)8
  • Avføringsprøver7
    • Virus hurtigtester, ev dyrkning for tarmpatogene bakterier
  • Urin7
    • Urinstiks, mikroskopi, dyrkning

Diagnosen

Årsak til dehydrering?

  • Hypovolemi?
  • Væske-maldistribusjon?
  • Kardiogen årsak?
  • Detaljer se under "patologi" ovenfor

Klinikk

Kliniske tegn

Ingen til mild dehydrering

Moderat dehydrering

Alvorlig dehydrering

Aktivitet og bevissthet

Kjekk

Irritabel/urolig

Slapp, apatisk

Evne til å drikke

Normal

Tørst

Greier ikke

Hudturgor, (undersøkes vertikalt lateralt på abdomen)

Går tilbake umiddelbart

Noe nedsatt (<2 sek)

Stående hudfold >2 sek

Kapillær fylningstid

Normal

2-3 sek

> 3 sek

Øyne

Normal

Innsunket

Veldig innsunket

Slimhinner

Fuktige

Tørre

Meget tørre

Respirasjon

Normal

Dyp

Dyp og rask; acidose

Puls

Normal

Normal, ev. takykard

Rask og svak, ev. langsom

Urinproduksjon

Normal

Redusert, mørk urin

Anuri

Vekttap %

< 5%

5-9%

≥10%

Væskeunderskudd (ml/kg)

<50

50-90

≥100

 Tabell fra Akuttveileder pediatri, Norsk barnelegeforening, 20217

  • Andre funn ved moderat til alvorlig dehydrering kan være:
    • bløt eller innsunken fontanelle
    • lavt blodtrykk
    • unormal hudfarge (blek, grå, ev. marmorert)

PEVS skåringsverktøy

  • Pediatrisk tidlig varslingsskår (PEVS) eller "Pediatric early warning scores" (PEWS) er skåringsverktøy som bruker kliniske funn som parametre for å tidlig identifisere barn som er i klinisk forverring
  • Verktøyet er tatt i bruk ved de fleste barneavdelinger i Norge. Det kan med fordel også anvendes i primærhelsetjenesten ved vurdering av akutt syke barn
  • PEVS ≥ 3 var i en norsk studie assosiert med alvorlig sykdom og fare for kardiorespiratorisk depresjon9

PedSAFE reviderte referanseverdier PEVS10

  • Vurdering av sirkulasjonen hos et sykt barn må baseres seg på en samlet vurdering av blodtrykk (BT), hudfarge, kapillærfyllingstid, pulsstyrke, hjertefrekvens, våkenhet og diurese
  • Se også PedSAFE sine nettsider
Normalverdier ift. alder Puls i hvile (slag per min) Resp. frekvens (per min)

Syst. blodtrykk (mmHg)

Diast. blodtrykk (mmHg)
Nyfødt < 1 mnd 100-160 40-55 65-95 35-55
> 1 mnd - 12 mnd 100-160 35-45 75-100 40-55
1-3 år 90-130 25-35 80-105 40-60
4-6 år 70-120 20-24 85-110 45-70
7-12 år 70-110 19-22 95-115 50-75
13-18 år 55-95 14-19 105-125 50-80

Alternativ skåremodell

  • Basert på resultater fra en systematisk studie4
  • Testegenskaper for kliniske funns evne til å påvise 5% dehydrering hos barn 2 uker til 15 år
Test Sensitivitet (95% KI) Spesifisitet (95% KI) +LR -LR
Forsinket kapillærfylning 60% (29 til 91) 85% (72 til 98) 4.0 0.47
Unormal hudturgor 58% (40 til 75) 76% (59 til 93) 2.42 0.55
Unormalt respirasjonsmønster 43% (31 til 55) 79% (72 til 86) 2.05 0.72
Tørre slimhinner 86% (80 til 92) 44% (13 til 74) 1.54 0.32
Innsunkne øyne 75% (62 til 88) 52% (22 til 81) 1.56 0.48
Generelt dårlig barn 80% (57 til 104) 45% (–10 til 102) 1.45 0.44

Terapi

Behandlingsmål

  • Målet med rehydrering er å
    • gjenopprette det sirkulerende blodvolumet,
    • om nødvendig gjenopprette det interstitielle væskevolumet
    • oppnå balanse slik at hydreringen opprettholdes og erstatter kontinuerlige tap, som ved diaré og feber
    • unngå nyresvikt

Generelt om behandling

  • Kardiogent sjokk?
    • Det må avklares raskt om tilstanden skyldes kardiogent sjokk
    • I så fall vil man gå direkte på behandling av tilstanden (eks: antiarymika) og være forsiktig med mer væske, eller til og med tilstreve væskerestriksjon
    • For de to andre sjokktypene (hypovolemi, væske-maldistribusjon) er tidlig væskebehandling vanligvis sentralt
  • Behandling av underliggende årsak om mulig
  • Det meste av væsketapet ved dehydrering er ekstracellulær væske1
  • Peroral væskebehandling
    • Er den anbefalte behandlingen for å erstatte væske- og elektrolyttap forårsaket av diaré hos barn med mild til moderat dehydrering3
  • Nasogastrisk rehydrering
    • Kan være et alternativ til intravenøs væskebehandling hos pasienter med dårlig peroralt inntak
    • I en studie fra 2011 ble rehydrering med nasogastrisk sonde over 4 timer funnet å være like trygt og effektivt som rehydrering med nasogastrisk sonde over 24 timer ved mild til moderat dehydrering11

Egenbehandling

  • I starten av diaré-episode, og ved vedvarende moderate sykdomsbilder anbefales rikelig drikke
  • Man skal fortsette med aldersadekvat kost til tross for oppkast, reduser mengden og øk hyppigheten
  • For barn 2-10 år
    • øk væskeinntaket i form av vann, svært tynn saft eller eplejuice halvblandet med vann
    • unngå brus som ikke er tynnet ut med vann
    • ved oppkast, reduseres mengden til 5 ml pr gang og svært hyppig inntak
  • For voksne mer drikke enn vanlig
    • Unngå hypertone leskedrikker (vanlig brus) eller sportsdrikker
      • Må i tilfelle blandes med like deler vann
  • Ved diaré og tegn på dehydrering anbefales kommersielt tilgjengelige, hypoosmolare sukker-saltløsning
    • Eks. Gem®
    • Rehydrering er nøkkelen til suksess, gi 50-100ml rehydreringsløsning pr kg i løpet av 4 timer for å erstatte tap
    • Fortsett væskeinntak og aldersadekvat kost
  • Råd om hjemmelagde løsninger kan lett misforstå, små feil i utmålingen gir feil osmolaritet og kan forlenge/ forverre sykdomsepisoden
    • Dersom kommersielt tilgjengelige rehydreringsløsninger ikke er tilgjengelig, kan man gi skriftlig råd om ½ ts (2,5 ml) bordsalt, 6 strøkne ts (30 ml) sukker i en liter vann. Det er bedre at løsningen er for tynn enn for konsentrert
  • Melk
    • En metaanalyse blant barn under 5 år som ikke fullammes, viser at midlertidig å skifte til laktosefri kost fører til raskere tilbakegang (18 timer) av diare (Ia)
  • Probiotika (Lactobacillus rhamnosus - LGG) har ingen effekt ved akutt gastroenteritt hos barn

Peroral rehydrering

  • Kontraindikasjoner
    • Endret mental status med risiko for aspirasjon
    • Abdominal ileus
    • Underliggende intestinal malabsorpsjon
  • Produkter
    • Det anbefales bruk av kommersielle produkter (eks. GEM®, Resorb®)
    • Jo mer alvorlig tilstanden er, jo viktigere er det at barnet også får i seg tilstrekkelige mengder elektrolytter - noe de kommersielle produktene har
    • Brus og juice inneholder lite elektrolytter, og anbefales ikke1
    • En studie med kanadiske barn mellom 6 til 60 måneder viste at ved mild diaré og minimal dehydrering, kan barnet ha fordel av peroral rehydrering med eplejuice fortynnet med like deler vann i tillegg til barnets foretrukne drikke. Dette førte til færre tilfeller av behandlingssvikt enn ved bruk av kommersiell elektrolyttløsning alene12
  • Dosering
    • Ved mild dehydrering
      • Anbefales 50-75 ml/kg væske/elektrolyttoppløsning over 4 timer13, eksempelvis ved å gi 1 ml/kg hvert 5. minutt
      • Dersom barnet kaster opp, kan behandlingen gjenopptas etter 5 minutter14
    • Moderat dehydrering
      • Anbefales 100 ml/kg væske/elektrolyttoppløsning over 4 timer
      • Senere fortsettes med vedlikeholdsbehandling som baseres på væsketapet
  • Antiemetika
    • En enkelt dose med ondansetron (Ondansetron®, Zofran®) er vist å gjøre det lettere å gjennomføre peroral væskebehandling15
    • Kan gis til barn ≥6 måneder
  • Alvorlig dehydrering må behandles med intravenøs væsketilførsel inntil pasienten er stabilisert

Intravenøs behandling

  • Nedenstående er Norsk Barnelegeforenings anbefalinger i Akuttveilederen3
  • Bruk enten Ringer-acetat eller NaCl 9 mg/ml
  • Ved all alvorlig dehydrering, uansett type, gis først 20 ml/kg NaCl 9 mg/ml over 5-30 minutter
  • Må ev. gjentas med samme dose ved truende sjokk
  • Straks en har fått svar på serumelektrolytter, gis væske i henhold til om en har en situasjon med hyper-, hypo- eller isoton dehydrering

Behandling av isoton dehydrering

  • Ved isoton (S-Na 130-150 mmol/l) dehydrering - rask i.v. rehydrering over f.eks. 4-6 timer med NaCl 9 mg/ml eller Ringer-acetat
  • Viktig med kontroll av blodsukker, særlig hos de minste barna!
  • Start med vedlikehold med glukose 50 mg/ml tilsatt 70 mmol/l NaCl og (etter diurese) 20 mmol/l KCl når tilstanden er stabilisert. Infusjonshastighet, se under
  • Overgang til peroral ernæring/væske så raskt som mulig

Behandling av Na-mangel og alvorlig hyponatremi

  • Na-mangel (ved normohydrering) kan regnes ut slik: (140 - s-Na) x (0,6 x kg) = mmol Na
  • Lettere Na-mangel (> 125)
    • Kan vanligvis korrigeres over 1-2 døgn med NaCl 9 mg/ml
  • Alvorlig hyponatremi (s-Na < 125)
    • Ved rask korreksjon er det beskrevet hjerneskader, bl.a. i pons, såkalt «osmotisk demyeliniserings syndrom»
    • La derfor aldrig s-Na øke med mer enn 10 mmol/l per døgn
  • Symptomatisk hyponatremi
    • Ved indikasjon for rask s-Na økning gis hyperton NaCl infusjon (like deler NaCl 1 mmol/ml og sterilt vann 0,5 mmol/ml = 29 mg/ml) 3-5 ml/kg over 30-60 minutt

Behandling av hyperton dehydrering, hypernatremi og hyperosmolalitet

  • Hyperton dehydrering (s-Na > 150) ses hyppigst hos barn < 1 år og ved ulike diabetesformer. Kliniske tegn på dehydrering kan være mindre uttalt, men barnet kan gå raskt i sjokk!
  • NB! En kan se hypertone/hyperosmolære tilstander også ved s-Na < 150 mmol/l, som ved diabeteskoma (nonketotisk), mannitol-behandling og ved svært høye karbamid-verdier
  • Alvorlig hyperosmolaritet
    • Gir betydelig risiko for cerebrale blødninger, tromboser og subdurale effusjoner. For rask korreksjon forverrer denne risikoen, og kan også føre til hjerneødem
    • Uansett årsak er hovedprinsippet for behandlingen at all korreksjon skal skje langsamt (ev. unntak for akutt saltforgiftning), og under nøye kontroll
    • s-Na skal ikke senkes raskere enn 10 mmol/l per døgn/ maks s-osmolalitet reduksjon 20-24 mosm/kg per døgn
    • Ved ekstreme grader av hypernatremi (S-Na > 175-180 mmol/l) kan dialyse være bedre enn i.v. korreksjon
  • Initial rehydrering med 9 mg/ml NaCl etter vanlige retningslinjer
    • 20 ml/kg NaCl 9 mg/ml over 5-30 minutter
    • Etter initialt væskestøt og laboratoriestatus bekrefter hyperton dehydrering gis videre et regime med langsomt korrigering av hyperosmolariteten, vanligvis over 48 timer
  • Videre rehydrering ved hyperton dehydrering:
    • Seponer NaCl 9 mg/ml
    • Fortsett med Glukose 50 mg/ml tilsatt 70 mmol/l NaCl og 20 mmol/l KCl. (KCl-tilskudd først etter barnet har fått diurese). Videre tilskudd av elektrolytter styres etter hyppige blodprøver
    • Hvis s-Na faller for fort, øk Na-konsentrasjonen i oppløsningen, eller reduser infusjonshastighet
    • Ordiner følgende volum for neste 48 timar: Deficit (dehydrering) % x kroppsvekt + vedlikehold for 48 timer minus det som allerede er gitt av NaCl. Eksempelvis ved vekt 10 kg og dehydreringsgrad 11% tilsvarer det 60,4 ml/t
    • Hold nøye væskeregnskap inkludert peroralt inntak
    • Ved kramper behandles med antikonvulsiva, ev. tilførsel av hyperton NaCl i tillegg dersom s-Na-fall skjer for raskt: 3-5 ml/kg NaCl 0,5 mmol/ml gis over 3-5 minutter
  • Blodprøvekontroll
    • Elektrolyttar, osmolalitet, Ca og glukose kontrolleres minst hver 2.-4. time den første tida. Obs hypokalsemi, hyperglykemi og hyperurikemi

Komplikasjoner

  • Hypernatremi, hyponatremi og hypoglykemi kan noen ganger komplisere dehydrering og tilsier at serumelektrolytter må måles
  • Hypernatremi
    • s-Na > 150 mmol/L
    • Indikerer større væsketap enn natriumtap. Ofte er tegnene på dehydrering mindre fremtredende
  • Hyponatremi
    • Skyldes ofte væskebehandling med lite elektrolytter, som vann, brus eller juice
  • Dersom det foreligger alvorlig dehydrering, skal et barn med hyponatremi eller hypernatremi behandles med isoton krystalloid inntil tilstanden er stabilisert
  • Hypoglykemi

Pasientinformasjon

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

  • Uttørring hos barn

Kilder

Referanser

  1. Canavan A, Arant BS. Diagnosis and management of dehydration in children. Am Fam Physician 2009; 80: 692-6. American Family Physician
  2. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C, for the Centers for Disease Control and Prevention. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003; 52(RR-16):1-16.
  3. Reigstad H, Klingenberg C, Ingvaldsen B, Drage IM. I Barnelegeforeningens Akuttveileder. Sjokk og alvorleg dehydrering. 2013.
  4. Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA 2004;291:2746-54. Journal of the American Medical Association
  5. Falszewska A, Szajewska H, Dziechciarz P. Diagnostic Accuracy of Three Clinical Dehydration Scales: A Systematic Review. BMJ 2018; 103: 383-88. pmid:29089317 PubMed
  6. Fleming S, Gill P, Jones C et al . The Diagnostic Value of Capillary Refill Time for Detecting Serious Illness in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2015; 10: e0138155. pmid:26375953 PubMed
  7. Qadori MR, Kaasa EV, Størdal K, Klingenberg C. Norsk Barnelegeforening. Akuttveileder, Akutt gastroenteritt og dehydrering. Sist revidert 2021. www.helsebiblioteket.no
  8. Tam RK, Wong H, Plint A et al. Comparison of clinical and biochemical markers of dehydration with the clinical dehydration scale in children: a case comparison trial. BMC Pediatrics 2014; 14: 149. pmid:24935348 PubMed
  9. Solevåg AL, Eggen EH, Schröder J, Nakstad B. Use of a modified pediatric early warning score in a department of pediatric and adolescent medicine. PLoS One 2013; 8(8): e72534. pmid:23991121 PubMed
  10. PedSAFE gruppen v. Mette Engan ved Barneklinikken HUS. 22.1.2015 www.pedsafe.no
  11. Powell CV, Priestley SJ, Young S, Heine RG. Randomized clinical trial of rapid versus 24-hour rehydration for children with acute gastroenteritis. Pediatrics 2011; 128: e771-8. Pediatrics
  12. Freedman SB, Willan AR, Boutis K, Schuh S . Effect of Dilute Apple Juice and Preferred Fluids vs Electrolyte Maintenance Solution on Treatment Failure Among Children With Mild Gastroenteritis: A Randomized Clinical Trial.. JAMA 2016; 315: 1966. pmid:27131100 PubMed
  13. Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Pediatrics 1996; 97: 424-35. Pediatrics
  14. Atherly-John YC, Cunningham SJ, Crain EF. A randomized trial of oral vs intravenous rehydration in a pediatric emergency department. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156: 1240-3. PubMed
  15. E Tomasik, E Ziółkowska, M Kołodziej et al. Systematic Review With Meta-Analysis: Ondansetron for Vomiting in Children With Acute Gastroenteritis. Aliment Pharmacol Ther 2016; 44: 438-46. pmid:27401959 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Silje Folven Barlindhaug, spesialist i allmennmedisin, redaktør NEL

Tidligere fagmedarbeidere

  • Kurt Østhuus Krogh, spesialist i barnesykdommer, Barne- og ungdomsklinikken, St. Olavs Hospital, Trondheim

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.