Troponiner (TnT og TnI)

Definisjon

  • Enhet
    • Massekonsentrasjonen av kardielt troponin T (TnT) og kardielt troponin I (TnI) målt i plasma i enten µg/L eller ng/L
    • Hjertespesifikk troponin T forkortes i noen sammenhenger cTnT og hjertespesifikk troponin I cTnI
  • Anvendelse av prøven
    • Brukes ved mistanke om akutt koronarsyndrom
    • Forhøyde troponinverdier avspeiler en myokardskade enten som følge av en iskemisk tilstand, en ubalanse mellom oksygenforsyning og behov, toksisk påvirkning eller hemodynamisk stress
  • Funksjon
    • Troponinkomplekset regulerer interaksjonene mellom aktin og myosin og er dermed sentrale i reguleringen av muskelkontraksjon
    • Noen av troponinene (hjertespesifikk troponin T og I) har meget høy spesifisitet, og enhver økning skyldes i praksis myokardskade
  • Seriemålinger av TnT- konsentrasjonen
    • Er gullstandarden i "infarktstatus" i sykehus
    • Kan i visse situasjoner suppleres med andre hjertemarkører: CK-MB og myoglobin – se disse analysene
    • TnT og TnI som tapes fra en irreversibelt skadet myokardcelle, vil i blodbanen finnes som såvel inntakt protein som degradasjonsprodukter
    • Troponinkonsentrasjonen stiger allerede fra ca. 3 timer etter celleskade, når maksimum etter ca. 1 døgn og normaliseres etter ca. 7 døgn

Troponin T

  • Troponin T er et lite protein som binder troponinkomplekset til tropomyosin i tverrstripete muskelceller
  • TnT finnes som tre isoformer, to i skjelettmuskulatur og en i hjertemuskelceller
  • I myokard finnes isoformen hjertespesifikk troponin T (cTnT) i svært høy konsentrasjon med stor gradient mellom muskelcelle og plasma
  • Målemetoden er godt standardisert

Troponin I

  • Synes i klinisk bruk å være likeverdig med troponin T
  • Er meget velegnet som sen-parameter ved akutt hjerteinfarkt, og som markør på akutt myokardskade der det samtidig er skjelettmuskelskade, for eksempel postoperativt eller etter en vellykket resuscitering etter hjertestans
  • cTnI kan også brukes til å vurdere grad av reperfusjon etter trombolytisk behandling av hjerteinfarkt
  • CK-MB er mindre sensitiv og myokard-spesifikk enn cTnI og gir vanligvis ingen tilleggsinformasjon. Pga kortere halveringstid kan likevel CK-MB noen ganger være av verdi ved mistanke om reinfarkt

NPU-kode

  • P-Troponin T hs: NPU27501
  • P-Troponin I: NPU27591

Referanseområde

  • Metodeavhengig
    • Måleverdiene og referanseområdene avhenger av hvilken metode som benyttes. Kfr. utførende laboratorium
  • Troponin I (TnI)
    • Det foreligger ingen internasjonal standardisering
  • Troponin T (TnT)
    • For menn og kvinner: <14 ng/L (99% persentilen)

Infarktdiagnostikk

  1. Det tas 2-3 blodprøver, henholdsvis ved innkomst, etter 3-6 og evt. etter 12-24 timer1
  2. Stigning og/eller fall av troponin T, med minst én verdi over 14 ng/L (over 99-persentilen)
    • Dersom initial verdi er lik eller mindre enn 14 ng/L, skal det påvises minst 50% endring mellom første verdi og senere måling
    • Dersom initial verdi er over 14 ng/L, kan en endring på 20% være tilstrekkelig til å stille diagnosen akutt hjerteinfarkt
  3. I tillegg til TnT-kriteriet må man ha minimum ett av følgende kriterier
    • Symptom forenlig med koronar iskemi
    • Nye signifikante ST-segment eller T-bølge forandringer, ev. nytt v. grenblokk
    • Utvikling av nye patologiske Q-bølger i EKG
    • Bildeframstilling av nytt tap av viabelt myokard, eller nytilkommet patologisk regional veggbeveglese
    • Påvisning av trombe i koronarkar
  • Hjerteinfarkt i forbindelse med PCI: > 5 x 99-persentilen (>70 ng/L)
  • Hjerteinfarkt i forbindelse med koronar by-pass: > 10 x 99-persentilen (> 140 ng/L)

Aktuelle indikasjoner

  • Diagnostikk av hjerteinfarkt2
    • Serieprøver tidlig i forløpet - f.eks. ved innkomst, etter 6-8 og ev. 12-24 timer - gir mulighet for tidlig diagnose av hjerteinfarkt
    • Gir sikrere sendiagnoser enn andre prøver
    • Er mer hjertespesifikk enn CK-MB, egner seg ved samtidig muskelskade
    • Er egnet ved mistanke om infarkt per- eller postoperativt
    • Kan brukes til å bedømme graden av reperfusjon ved trombolytisk behandling (stiger raskere)
    • Har høy prediktiv verdi for mortalitet og hyppighet av reinfarkt
  • Risikostratifisering av pasienter med akutt hjerteinfarkt
  • Kan brukes til vurdering av reperfusjon ved trombolytisk behandling eller hjertekirurgisk intervensjon
  • Analysen bør ikke rekvireres fra allmennpraksis
    • Hvis analysen er indisert, bør pasienten innlegges akutt

Testegenskaper

  • Begge troponinene regnes med sjeldne unntak å være absolutt hjertespesifikke
  • Sensitivitet tidlig i infarktforløpet
    • Er på nivå med CK-MB, dvs. 50-75% etter 4-6 timer og 99% etter 10 timer 3-4
    • Tidlig diagnose av hjerteinfarkt med høy grad av sikkerhet er mulig dersom diagnosen baseres på undersøkelser gjort på to eller flere prøver tatt de første timene 5
    • Den samme egenskapen gjør at troponiner er velegnet til å bedømme graden av reperfusjon etter trombolytisk behandling
  • Sensitivitet og spesifisitet 12-48 timer etter symptomdebut
    • Sensitiviteten for akutt hjerteinfarkt er nær 100% og spesifisiteten på ca. 90%
    • Troponiner kan være forhøyet også ved en rekke andre kardiale og ikke-kardiale tilstander hvor hjertemuskulatur påvirkes6
  • Etter vellykket resuscitering kan troponinene bidra til å avklare om stansen skyldes et akutt infarkt eller en primær rytmeforstyrrelse 7
    • Troponinene påvirkes ikke av skjelettmuskelskade
  • cTnT kan holde seg økt i lengre tid (opp til 20 døgn) enn både CK-MB og laktat dehydrogenase (LD), og har langt bedre spesifisitet enn LD
    • Troponinene er ikke så godt egnet til diagnostikk av små reinfarkter som oppstår de første dagene etter det første infarktet, da konsentrasjonen av troponinene normaliserees for sent 4
      • I slike tilfeller er det bedre å bryke myoglobin og CK-MB

Prøvetaking

  • 0,5 mL serum
  • Vakuumrør uten tilsetning
  • Unngå langvarig stase
  • Kan oppbevares i inntil 24 timer ved 4° C og inntil 3 måneder ved -20° C

Feilkilder

  • Nyresvikt med kardiomyopati kan gi forhøyede verdier8
  • Troponin kan også være forhøyet etter skader, kirurgi, hjertesvikt, myokarditt, arytmier

Vurdering av unormalt prøvesvar

  • Ved akutt hjerteinfarkt
    • Ses økning hos halvparten av pasientene etter 3 timer, hos nesten alle etter 12 timer, og normalisering over de neste 1-7 døgn etter smertedebut
    • Ved større infarkter nås toppunktet senere, og cTnI kan hølde seg høy i opp til 1 - 3 uker
    • Maksimalverdien er positiv korrelert til infarktstørrelsen, men ekkokardiografi er en bedre metode til denne bedømmelsen
  • Vurdering av reperfusjon
    • Utifra mønsteret på konsentrasjonskurven til cTnT kan forhold rundt reperfusjonen bedømmes, f.eks. ved trombolytisk behandling
    • Reperfusjon før 5,5 timer gir toppverdi 10-20 timer etter smertedebut, mens senere eller manglende reperfusjon gir en mer jevnt stigende kurve som når toppverdi etter 4 døgn
  • Markør for myokardskade
    • TnT og TnI er hjertespesifikke biomarkører for myokardskade og ikke en markør for infarkt alene
  • Andre årsaker
    • Troponiner kan være forhøyede ved en rekke andre sykdomstilfelle med direkte og indirekte hjertepåvirkning
    • Ved disse andre tilstandene vil man ikke finne så raske endringer i konsentrasjon som ved hjerteinfarkt
  • Små reinfarkter tidlig i forløpet kan være vanskelige å diagnostisere med TnT – i disse tilfeller kan myoglobin eller CK-MB anvendes

Ikke-iskemisk myokardskade

  • Ved nedenstående tilstander kan det ses forhøyede verdier uten det typiske kurveforløpet som ses ved akutt hjerteinfarkt:
    • Hjertekirurgi, svær hjertesvikt – akutt som kronisk, aortadisseksjon, aortaklaffsykdom, hypertrofisk kardiomyopati, takykardi og andre arytmier samt lungeemboli/svær pulmonal hypertensjon, inflammatorisk sykdom f.eks. akutt myokarditt, nyresvikt, kritisk syke pasienter f.eks. apoplexia cerebri, sepsis, forbrenninger, toksisk ved kjemoterapi, ekstrem fysisk trening

Kilder

Sentrale kilder

  • Ødum L, Hansen-Nord G, Bo Hansen A, Kjeldsen HC. Troponiner (TnT og TnI). I: Lægehåndbogen. Schröeder T (red.). Sist revidert 24.02.2014.
  • Landaas S. Troponin I, hjertespesifikk, P. Nasjonal brukerhåndbok i medisinsk biokjemi. Sist oppdatert 09.09.2014. www.prosedyrer.no.
  • Landaas S. Troponin T, hjertespesifikk, P. Nasjonal brukerhåndbok i medisinsk biokjemi. Sist oppdatert 09.09.2014. www.prosedyrer.no.

Referanser

  1. Myocardial infarction (acute): Early rule out using high-sensitivity troponin tests (Elecsys Troponin T high-sensitive, ARCHITECT STAT High Sensitive roponin I and AccuTnI+3 assays). NICE diagnostic Guidance DG15. Published date: October 2014. www.nice.org.uk
  2. Thygesen K, Alpert JS, White HD on behalf of the joint ESC/ACCF/AHA/WHF task force for the universal definition of myocardial infarction. Third universal definition of myocardial infarction. Circulation 2012; doi:10.1161/CIR.0b013e31826e1058 DOI
  3. Daae LNW, Andreassen T, Mehus LL, von der Lippe A, Ørjavik O. Måling av troponin I-nivå ved mistanke om hjerteinfarkt. Tidsskr Nor Lægeforen 1999; 119: 3887-9. PubMed
  4. Strømme JH, Rolstad OJ, Mangschau A. Troponiner og andre biokjemiske hjertemarkører - tid for et skifte. Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 1863-9. Tidsskrift for Den norske legeforening
  5. Hamm CW, Goldmann BU, Heeschen G, Kreymann G, Berger J, Meinertz T. Emergency room triage of patients with acute chest pain by means of rapid testing for cardiac troponin T or troponin I. N Engl J Med 1997; 337: 1648-53. New England Journal of Medicine
  6. Ammann P, Pfisterer M, Fehr T, Rickli H. Raised cardiac troponins. BMJ 2004; 328: 1028-9. British Medical Journal
  7. Müllner M, Oschatz E, Sterz F, Pirich C, Exner M, Schörkhuber W et al. The influence of chest compressions and external defibrillation on the release of creatine kinase-MB and cardiac troponin T in patients resuscitated from out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 1998; 38: 99-105. PubMed
  8. Khedri Jensen J, Mickley H. Troponinforhøjelse - differentialdiagnostiske overvejelser samt prognostisk betydning. Ugeskr Læger 2003; 165: 1541-5. PubMed

Fagmedarbeidere

  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Trondheim, tilpasning til NEL

Tidligere fagmedarbeidere

  • Geir Thue, spesialist i alllmennmedisin, dr. med. NOKLUS og Oasen Legesenter, Bergen
  • Sverre Sandberg, overlege ved Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer, Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland Sykehus og professor i allmennmedisin, Seksjon for allmennmedisin, Universitetet i Bergen

Internasjonale fagmedarbeidere

  • NEL har et samarbeid med redaksjonene i Medibas, Lægehåndbogen og Deximed. Deres artikler og fageksperter er viktige kilder i NELs revisjonsarbeide
  • Lars Ødum, led. overlæge, dr. med., Klinisk biokemisk afdeling, Roskilde Sygehus (Lægehåndbogen)
  • Nete Hornung, Led. overlæge, klinisk lektor, ph.d., Klinisk biokemisk afdeling, Regionshospitalet Randers (Lægehåndbogen)

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.