PT-INR

Definisjon

• Forkortelse for protrombintid (PT) oppgitt i enheten INR (internasjonal normalisert ratio)
• Anvendelse av prøven
  • Protrombintid-INR er en koagulasjonstest som er følsom for de vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorene II, VII og X (Owren metode)
  • Testen er primært konstruert for å kontrollere antikoagulasjonsbehandling med vitamin K-antagonister (warfarin) og er derfor mest nøyaktig i det terapeutiske området
  • Erstattet i sin tid NT - normotest
• Det finnes ulike metoder
  • Plasmametoder anvendes i sykehuslaboratoriene
  • Fullblodsmetoder anvendes mest i primærhelsetjenesten

Koagulasjonstid

• Brukes til å måle effekten av vitamin-K antagonisten warfarin på de vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorene II (protrombin), VII, IX og X
  • Man måler ikke effekten av hver av komponentene, men summen av dem
  • Det måles antall sekunder fra et koagulasjonsutløsende reagens tilsettes en prøve og til koagulasjonen inntreffer
• Ufølsom for heparin
  • De mest utbredte målemetodene er ikke følsomme for heparin
• Standardisering
  • Bruk av INR-enheter innebærer at måling av antikoagulasjonseffekt standardiseres
    • INR er forholdet mellom pasientprøvens koagulasjonstid og et normalplasmas koagulasjonstid, men korrigert for "styrken" av det reagenset (tromboplastin) som brukes til å starte koagulasjonen
  • INR-verdien vil derfor alltid være uttrykk for samme behandlingsintensitet, uansett målemetode, slik at målinger foretatt i ulike land/ved ulike laboratorier kan sammenlignes
    • For å oppnå pålitelige svar er det av stor betydning at målemetoder og apparater kvalitetskontrolleres (eks. NOKLUS)

Leverfunksjon

• PT-INR brukes også til å bedømme leverens produksjon av vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorer
  • Vurderingen av INR-verdien er imidlertid helt annerledes i denne sammenheng, og avvik bør diskuteres med laboratoriet eller medisinsk avdeling

Referanseområde

• Uten warfarin: 1,0 (0,8 - 1,2)
• Ved venøse indikasjoner
  • Dyp ventrombose, lungeemboli litt ut i forløpet, artrieflimmer, dilatert kardiomyopati og hjerteaneurisme
  • INR-verdien holdes mellom 2,0 og 3,0
• Ved arterielle indikasjoner
  • Mekanisk klaffeprotese, mitralstenose, venstre ventrikkeltrombe, profylakse etter hjerteinfarkt
  • INR-verdien holdes mellom 2,5-3,5
  • Hvis det også gis acetylsalisylsyre, bør INR holdes mellom 2,0 og 3,0

Analytisk og biologisk variasjon

• Analytisk variasjon: 2,3% ved INR 1,0
• Intraindividuell biologisk variasjon: 4,0%
• Totalvariasjon (analytisk og biologisk): 4,6%

Anbefalte grenser ved inngrep på pasienter på warfarin

• Dype i.m. injeksjoner, tanntrekning/tannbehandling og mindre kirurgiske inngrep uten biopsi kan nesten alltid utføres ved INR under 2,5
  • Ved biopsi bør INR være 1,8-2,2
• Pasienter med høy tromboserisiko, for eksempel i forbindelse med hoftekirurgi, pasienter med kunstige/mekaniske hjerteventiler bør få profylakse med lavmolekylært heparin når INR er under målområdet
• Pasienter med kunstige/mekaniske hjerteventiler skal aldri under INR 1,8

Aktuelle indikasjoner

• Kontroll av antikoagulasjonsbehandling med warfarin
• Måling av leverfunksjon
• Utredning av blødningstilstander

Prøvetaking

• Analyse av sitratplasma eller sitratblod
• Prøve fra pasienter på warfarinbehandling kan oppbevares inntil 48 timer på plastrør og inntil 24 timer på glassrør
• Prøven må ikke fryses

Analyseutstyr

• Sykehuslaboratoriene ble i 1999 anbefalt å standardisere analysen med kalibratorer fra Extern kvalitetssäkring inom laboratoriemedicin i Sverige (EQUALIS)^1-3
• Alle metoder som brukes i primærhelsetjenesten, bør være evaluert av en leverandøruavhengig instans, for eksempel Skandinavisk utprøving av laboratorieutstyr for primærhelsetjenesten⁴
• Les mer i denne artikkelen⁵

Feilkilder

• Feil ved håndtering av prøven
• Frysing under transport
• DOACs
  • PT-INR metodene som benyttes i norske laboratorier (Owren metoder) er lite følsomme for å fange opp behandling med direkte perorale antikoagulasjonsmidler (dabigatran, rivaroxaban, apixaban og edoxaban), men ved INR > 1.5 rett før ny tablett (trough-verdi) og samtidig høy APTT bør overdosering/akkumulering av legemidlet mistenkes⁶

Vurdering av unormalt prøvesvar

• Høye verdier
  • Ses ved sviktende leverfunksjon, ved vitamin K-mangel, forbrukskoagulopati og ved mangel/dysfunksjon på koagulasjonsfaktor II, VII eller X (arvelig eller ervervet)
• Ved dosering av warfarin:
  • Uendret dose dersom pasienten har INR-verdi i terapeutisk område
  • Ved INR-verdier utenfor dette området, er det vanligvis tilstrekkelig å justere warfarindosen med 5-10% av ukedosen
    • En studie konkluderer med at man oppnår mest stabil blodfortynning når doseendring bare foretas dersom INR er 1,7 eller lavere, eller 3,3 eller høyere når målområdet er 2,0-3,0⁷ (II)
  • Ved større endringer i INR-verdi må årsaken avklares; manglende compliance, interkurrent sykdom, medikamenter, omlegging av kosthold
• Ved høy INR på tross av lav dosering kan det være aktuelt med farmakogenetisk testing
  • En betydelig andel av norsk befolkning har mutasjoner i genene som koder for enzymet som metaboliserer warfarin og/eller målproteinet for warfarin
• INR-verdien vil vanligvis stige under sydenopphold
  • Det er derfor vanlig å redusere ukedosen med 5-10% under slike opphold
• INR-verdien bør være mellom 1,8 - 2,5 ved tanntrekkinger og andre mindre operasjoner (inklusive skopier - jfr over)
  • Det er nesten alltid tilstrekkelig å seponere warfarin 1-2 dager før inngrepet
  • Hos pasienter som ikke har ”stabil” INR i målområdet, bør INR måles samme dag som inngrepet utføres, ellers er det unødvendig
  • På kveldstid samme dag som inngrepet er foretatt, tas dobbel dose, deretter vanlig dose og kontrollmåling av INR etter 1-2 uker
• Ved i.m. injeksjoner bør INR ikke være høyere enn 2,5

Pasientinformasjon

• Hva er PT-INR?