Glomerulær filtrasjonsrate, estimert

Definisjon

  • Enhet
    • Estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) beregnes ut fra pasientens kjønn, alder og serumkonsentrasjon av kreatinin, angitt som milliliter per minutt per 1,73 kvadratmeter legemsoverflate (mL/min/1,73 m2)
    • Beregningen fås sammen med svar på enten kreatinin-S eller cystatin C-S
    • S-kreatinin er en funksjon av en persons muskelmasse, som bestemmer produksjonshastigheten, og glomerulusfunksjon (GFR), som bestemmer eliminasjonshastigheten
  • Anvendelse av testen1-2
    • Glomerulær filtrasjonsrate (GFR) angir nyrenes evne til å filtrere plasma
  • Nøyaktig måling
    • GFR måles vanligvis ved å bestemme clearance av et vannløselig, ikke-proteinbundet stoff som filtreres fritt i glomeruli og som verken absorberes eller utskilles i tubuli, som f.eks. inulin, iohexol eller EDTA
    • Nøyaktig bestemmelse av GFR på denne måten er arbeidskrevende og innebærer ev. bruk av radioaktive substanser
  • Estimert måling
    • Baseres på kreatinin samt alder og kjønn, dvs opplysninger som laboratoriet alltid har tilgang til når prøvemateriale innsendes
    • Ved å korrigere eGFR for kroppsoverflate (BSA) oppnås mer nøyaktig resultat: "reell GFR"
    Sammenheng mellom plasmakreatinin og eGFR
    Sammenheng mellom plasmakreatinin og eGFR
  • Figuren viser eksempler på sammenhengen mellem kreatinin og eGFR, beregnet for en 30-årig mann og en 65-årig kvinne
  • Den vannrette grønne linjen ved 60 mL/min/1,73 m2 markerer den nedre grense for hva som betraktes som normalt

Beregning av GFR

  • Estimert GFR baseres på CKD-EPI-ligningen fra 2009. Denne er funnet å være mer nøyaktig enn MDRD-formelen, som tidligere var mest brukt3
  • GFR estimert på denne måten gir et bedre mål på glomerulær filtrasjonsevne enn f.eks. kreatininclearance, men er mindre nøyaktig enn f.eks. 51Cr-EDTA-clearance
  • CKD-EPI3
    • Beregner glomerulær filtrasjonshastighet som ml/min/1,73 m2
    • eGFR=
      • 141 x min(SCR/K, 1)α x
      • max (SCR/K, 1)-1.209 x
      • 0,993AGE x
      • 1.018 (if female)
      • 1.159 (if black)
  • Kalkulator for eGFR basert på CKD-EPI

 

Hva er fordelen med eGFR?

  • Estimert GFR anses å være et bedre (mere robust) mål til vurdering av en pasients nyrefunksjon i den daglige klinikk enn kreatinin alene, og synliggjør bedre fall i nyrefunksjonen ved beskjedne endringer i kreatinin
  • Estimatet anses å være minst like godt som bestemmelse av kreatinin-clearance basert på oppsamling av døgnurin hos ambulante pasienter, fordi oppsamling av urin ofte er beheftet med feil

Feilkilder ved eGFR

  • Beregningen av eGFR forutsetter at input og output av kreatinin til plasmafasen er i steady-state, dvs. at eGFR f.eks. ikke kan brukes til vurdering av nyrefunksjonen ved akutt nyresykdom eller hurtige endringer i funksjonen
  • eGFR er et upålitelig der kreatinin er nedsatt eller økt på grunn av forhold som ikke vedrører nyrefunksjonen, f.eks.:
    • Proteinrike måltider < 12 timer før prøvetaking kan gi falsk høy eGFR
    • Stor muskelmasse gir falsk lave eGFR verdier
    • Liten muskelmasse gir falsk høye verdier
    • Pasienter som bruker medisiner som påvirker utskillelsen av kreatinin i nyrene (trimetoprim, cimetidin)
    • Gravide

Andre mål for nyrefunksjon

  • Nedsatt nyrefunksjon betyr nedsatt glomerulær filtrasjonshastighet. Siden hastigheten er svært vanskelig å måle nøyaktig, brukes serum kreatinin som en markør for glomerulær filtrasjonshastighet. Selv om kreatininverdien er en svært nyttig parameter i daglig klinisk virksomhet, og velegnet til å følge endringer hos den individuelle pasient, er det velkjent at den er et dårlig absolutt mål for nyrefunksjonen4
  • Kreatininclearance
    • Baserer seg på innsamling av døgnurin og beregning av renal kreatininclearance i ml/min
    • Metoden er tungvint, lite reproduserbar og beheftet med mange feilkilder
    • Vil f.eks. vanligvis overstige GFR på grunn av tubulær sekresjon
  • S-kreatinin
    • Påvirkes av blant annet muskelmasse og proteininntak, og kvinner og eldre har ofte en lavere GFR ved en gitt s-kreatinin enn menn og yngre personer
  • Albumin/kreatininratio eller protein/kreatininratio i urin
    • Er en god metode til å beregne proteinutskillelsen fra nyrene, og pasienter med økt utskillelse har økt risiko for nyresvikt

Inndeling av kronisk nyresykdom

  • Kronisk nyresykdom inndeles i 5 stadier (eller grader) basert på i hvilken grad nyrefunksjonen (glomerulær filtrasjonshastighet) er svekket, og om det foreligger tegn til nyreskade slik som for eksempel proteinuri4
  • GFR enhet: ml/min/1,73 m2
  • Stadium 1
    • Normal nyrefunksjon (GFR > 90) og påvist skade (hematuri, proteinuri, røntgenfunn etc.)
  • Stadium 2
    • GFR 60–90 og påvist skade
  • Stadium 3
    • GFR 30–59 med eller uten påvist skade
  • Stadium 4
    • GFR 15–29 
  • Stadium 5
    • GFR < 15 
  • Man regner at glomerulær filtrasjonshastighet synker med omkring 1 ml/min årlig fra 40-årsalderen

NPU-kode

  • DNK35302
  • DNK35301

Referanseområde

  • Flere laboratorier i Norge utgir nå beregnet glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) i tillegg til serum kreatinin
  • Over 60 ml/min/1,73 m2 (aksjonsgrense)

Aktuelle indikasjoner

  • Ved nyresvikt
    • Screening ved mistanke om nyresvikt og oppfølging av pasienter med kjent nyresvikt når måling av glomerulær filtrasjonsrate med mer nøyaktige metoder ikke er indisert
    • GFR-verdiene gjør det mulig å gradere pasientens nyresykdom i henhold til de nye retningslinjene for stadium 3, 4 og 5
  • Ved normal nyrefunksjon er beregningen usikker
    • Når det er ønskelig med et nøyaktig mål for nyrefunksjonen, må man måle glomerulær filtrasjonshastighet som clearance av isotop (DTPA, EDTA), ioheksol eller inulin. Dette gjelder for eksempel når man vurderer å bruke en frisk person som nyredonor4
    • Muligens kan Cystatin-C målinger gi mer nøyaktig mål ved normal eller lett redusert nyrefunksjon

Prøvetaking

  • Prøve for analyse av kreatinin: 1 ml serum
  • De fleste laboratorier beregner alltid eGFR når kreatinin rekvireres, men noen ganger må den bestilles særskilt

Vurdering av unormalt prøvesvar

Vurdering av nyrefunksjon

  • GFR estimert ved hjelp av denne metoden underestimerer GFR noe ved lett nyresvikt og overestimerer GFR noe ved normal/høy GFR
  • Metoden bør ikke erstatte målt GFR når kliniske avgjørelser av stor betydning baseres på GFR
  • eGFR anbefales ved oppfølging av pasienter med diabetes
  • Resultatene er antatt mindre pålitelige hos personer
    • uten nyresykdom
    • personer eldre enn 70 år
    • gravide
    • alvorlig komorbiditet
    • nyretransplanterte
    • ekstreme albuminverdier
    • akutt nyresvikt (her er eGFR uegnet)
    • og medikamenter som interfererer med tubulær kreatininsekresjon

Beregning av medikamentdosering

  • Må man bruke den absolutte verdien ("reell GFR") der også beregnet kroppsoverflate basert på høyde og vekt inngår
  • I praksis har dette liten betydning dersom kroppsstørrelsen er noenlunde normal

Oppfølging av unormalt prøvesvar

  • Nyresvikt er en risikofaktor for utvikling av både hjerte- og karkomplikasjoner, prematur død og behov for dialyse og nyretransplantasjon

Kilder

Referanser

  1. Ødum L, Hornung N, et al. Glomerulær filtrationshastighed (eGFR). Lægehåndbogen, sist oppdatert 17.01.2019.
  2. Salvator CL. Estimert GFR. Nasjonal brukerhåndbok i Medisinsk Biokjemi, sist oppdatert 10.04.2019. www.prosedyrer.no
  3. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. Ann Intern Med. 2009; 150:604-612. PMID: 19414839 PubMed
  4. Hartmann A, Holdaas H, Os I, et al. Stadieinndeling og måling av nyrfunksjon ved kronisk nyresykdom. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: 1198-1200. PubMed

Fagmedarbeidere

  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Trondheim, tilpasning til NEL

Tidligere fagmedarbeidere

  • Geir Thue, spesialist i allmennmedisin og professor ved NOKLUS/Seksjon for allmennmedisin, Universitetet i Bergen
  • Sverre Sandberg, professor, leder av NOKLUS og avdelingsleder ved Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland Universitetssykehus

Internasjonale fagmedarbeidere

  • NEL har et samarbeid med redaksjonene i Medibas, Lægehåndbogen og Deximed. Deres artikler og fageksperter er viktige kilder i NELs revisjonsarbeide
  • Lars Ødum, led. overlæge, dr. med., Klinisk biokemisk afdeling, Roskilde Sygehus (Lægehåndbogen)
  • Nete Hornung, Led. overlæge, klinisk lektor, ph.d., Klinisk biokemisk afdeling, Regionshospitalet Randers (Lægehåndbogen)

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.