Cerebrospinalvæske (CSV)

Definisjon

• Anvendelse av undersøkelsen
  • Lumbalpunksjon og analyse av cerebrospinalvæsken (CSV) gir mulighet for diagnostikk av sykdom i sentralnervesystemet^1-2
• Hvilke tester
  • Vanlige tester av CSV er målinger av protein-, glukose- og laktatnivåene, celletall og differensialtelling, mikroskopisk undersøkelse og dyrkning
  • Andre tester som kan gjøres er trykkmåling, vurdering av supernatantfarge, latex agglutinasjon og polymerase kjedereaksjon (PCR)

Åpningstrykk

• Måles med pasienten i sideleie og med bein og hals i nøytral stilling
• Pasienten blir bedt om å slappe av og ikke presse (øker trykket) eller hyperventilere (senker trykket)
• Måles i antall cm CSF-søyle i slange som tilkobles kanylen
• Trykksøylen vil normalt fluktuere 2-5 mm H₂O med pasientens puls og 4-10 mm med respirasjonen³

Normale trykk

• Hos barn < 8 år
  • 1-10 cm H₂O
• Hos barn > 8 år og voksne
  • < 20 cm (6-20 cm H₂O)
• Hos overvektige
  • Opptil 25 cm H₂O

Patologiske trykk

• Intrakranial hypotensjon
  • Åpningstrykk < 6 cm H₂O
  • Et sjeldent funn unntatt etter traume med CSV-lekkasje, eller etter tidligere lumbalpunksjon
• Intrakranial hypertensjon
  • Åpningstrykk > 25 cm H₂O
  • Foreligger ved en rekke patologiske tilstander som meningitt, intrakranial blødning, hjernesvulst
  • Påvises forhøyd åpningstrykk bør CSV tappes ut langsomt og trykket monitoreres under prosedyren
  • Når trykket når 50% av åpningstrykket, stanses prosedyren

Misfarging

• Normal CSV er klar og fargeløs
• Så lite som 200 hvite blodceller per mm³ eller 400 røde blodceller per mm³, vil få CSV til å være uklar/grumset
• Xantokromi
  • Er en gul, oransje eller rosa misfarging av CSV og skyldes vanligvis lyse av røde blodceller
  • Misfargingen begynner etter at røde blodceller har vært i spinalvæsken i ca. 2 timer, og vedvarer i 2-4 uker
• Subaraknoidalblødning
  • Xantokromi foreligger innen 12 timer hos mer enn 90% av pasienter med subaraknoidal blødning
• "Falsk" positiv misfarging/xantokromi
  • Forhøyet bilirubin
  • CSV-proteiner på minst 150 mg/dl som forekommer ved mange infeksiøse og inflammatoriske tilstander
  • Blødninger i forbindelse med feilstikking lumbalt

Celletall

Normalverdier

• Hos voksne
  • Opptil 5 hvite blodceller per mm³
• Hos barn
  • Opptil 20-30 hvite blodceller per mm³

Meningitt

• Ved bakteriell meningitt er det funnet at 87% vil ha hvite blodcelle-tall høyere enn 1.000 per mm³ og 99% vil ha mer enn 100 hvite per mm³
• Færre enn 100 hvite per mm³ tyder på virusmeningitt

Andre årsaker til forhøyt celletall

• Etter epileptiske anfall
• Ved intracerebral blødning
• Ved malignitet
• Ved ulike inflammatoriske tilstander
• Mislykket lumbalpunksjon
  • Man måler celletallet i tre etterfølgende rør. Dersom antallet røde blodceller er rimelig konstant, konkluderes det med at blodet skriver seg fra en intrakranial blødning
  • Et fallende antall tilskrives den mislykkede punksjonen

Validitet

• Xantokromi er en mer pålitelig prediktor av blødning enn antallet røde
• Ved mislykket punksjon anbefales det å stikke et nivå høyere for å prøve å få en klar CSV

Differensialtelling

• Hos voksne er den normale fordelingen av hvite blodceller i CSV ca. 70% lymfocytter og 30% monocytter
• Sporadisk kan man se solitære eosinofile eller granulocytter

Patologi

• Guillain-Barré syndrom
  • Majoriteten vil ha 10 eller færre monocytter per mm³ og en minoritet vil ha 11-50 monocytter per mm³
• Multippel sklerose
  • Opptil 50 monocytter per mm³ ses hos omkring 25%
• Meningitt
  • Celledifferensieringen alene kan ikke skille mellom bakteriell og ikke-bakteriell meningitt
  • Lymfocytose ses ved virale, fungale og tuberkuløse infeksjoner i CNS, selv om en overvekt av granulocytter vil være tilstede tidlig i forløpet
  • Ved bakteriell meningitt domineres bildet av granulocytter, men > 10% av tilfellene vil ha en overvekt av lymfocytter, særlig tidlig i forløpet
  • Eosinofil meningitt defineres som > 10 eosinofile per mm³ eller et totalt CSV celletall med mer enn 10% eosinofile
    • Parasittære sykdommer bør mistenkes
    • Andre mulige årsaker er virale, fungale eller rickettsiøse meningitter, ventrikuloperitoneal shunt, malignitet eller medikamentelle bivirkninger

Mikroskopi

• Gramfarging er positiv hos 60-80% av ubehandlede pasienter med bakteriell meningitt, og hos 40-60% som er delvis behandlet
• Sensivititen for identifisering av bakterie varierer fra 90% ved pneumokokker eller stafylokokker, til mindre enn 50% ved Listeria meningitt
• Farging på syrefaste staver (tuberkelbaciller) er funnet å være positiv hos 37% ved én prøve og 87% ved fire prøver
• Andre spesialfaringer kan være aktuelle avhengig av hvilke mikroorganismer som mistenkes

Proteinnivå

• CSV-protein konsentrasjonen er en av de mest sensitive indikatorene på patologi i CNS

Normalverdier

• Referanseverdiene kan variere fra laboratorium til laboratorium
• Nyfødte: opptil 1,5 g/L og kommer gradvis ned på voksen verdi
• Voksne: < 0,5 g/L
• Barn: < 0,31 g/L fra 1 mnd til 12 års alder

Forhøyede verdier

• Ses ved infeksjoner, intrakranial blødning, multippel sklerose, Guillain-Barrés syndrom, malign sykdom, noen endokrine forstyrrelser, visse medikamenter og en rekke inflammatoriske tilstander
• Protein kan være falskt forhøyet ved mislykket punksjon og blødning
  • Angis å kunne korrigeres ved å trekke fra 1 mg/dl av protein for hver 1.000 røde blodceller per mm³ dersom samme prøveglass brukes^,

Glukosenivå

• Et fast normalområde for CNS-glukose kan ikke gis
• Glukose > 60-70% av serum glukose oppfattes som normalt
• Ratio avtar med økende s-glukose
• CSV-glukose stiger vanligvis ikke over 16,6 mmol/l uansett serumnivå
• Glukosenivået i CSV hos nyfødte varierer mye mer enn hos voksne, og CSV-til-serum ratio er høyere enn hos voksne

Patologi

• CNS-infeksjoner gir lavere CSV-glukosenivå, men nivået er vanligvis normalt ved virusinfeksjon
• Normalt glukosenivå utelukker ikke infeksjon fordi opptil 50% med bakteriell meningitt vil ha normale CSV-glukose
• Kjemiske meningitter, inflammatoriske tilstander, subaraknoidal blødning og hypoglykemi kan gi lave CSV-glukose-verdier
• Hyperglykemi er den eneste årsaken til forhøyede CSV-glukose-verdier

Laktatnivå

• Spinalvæskelaktat > 3,0 mmol/L er indikator for bakteriell meningitt
• Spinalvæskelaktat < 2,0 mmol/L er indikator på viral meningitt
• Forhøyede verdier ses også ved:
  • Cerebral trombose
  • Blødning
  • Malign innvekst i meninges

Dyrkning

• Bakterier:
  • Dyrkning på 5% saueblod-agar og forriket sjokolade-agar er gullstandard i diagnostikken av bakterielle meningitter
  • Antibiotikabehandling før lumbalpunksjonen reduserer sensitiviteten, særlig hvis antibiotika er gitt intramuskulært eller intravenøst
• Virus:
  • Enterovirus, den ledende årsake til virusmeningitt, lar seg dyrke hos 40-80%
  • Dyrkning på herpesvirus er positiv hos 80-90%, men det kan ta 5-7 dager før prøven blir positiv
• Mycobacterium tuberculosis
  • Vokser best ved å bruke flere større volumprøver av CSV
  • Minst 15 ml, helst 40-50 ml
  • Dyrkning er funnet å være positiv i 56% av tilfellene i første prøve, noe som øker til 83% dersom fire separate prøver dyrkes
  • Det tar ofte opptil 6 uker før positiv prøve kan identifiseres
• Soppinfeksjoner
  • Soppdyrkninger er positive i > 95% av tilfellene med Cryptococcus neoformans og hos 66% med candida-meningitt
  • Andre typer sopp finnes med liten sannsynlighet ved dyrkning
  • Sjansen for oppvekst øker med volumet CSV som dyrkes

Latexagglutinering

• Latexagglutinering tillater hurtig påvisning av bakterielle antigener i CSV, men validiteten er lav
• Sensitivitet
  • Varierer betydelig mellom bakteriene
  • Sensitiviteten for Haemophilus influenzae er på 60-100%, mens den for andre bakterier er mye lavere
• Spesifisitet
  • Er for latex agglutinering meget lav
• Latex agglutinering kan likevel være til nytte i tilfeller der antibiotikabehandling hemmer oppvekst ved dyrkning^,

Polymerase kjedereaksjon

• PCR har høy sensitivitet og spesifisitet for påvisning av mange infeksjoner i CNS
• Den er rask å utføre, den krever små volum med CSV
• PCR er særlig nyttig i diagnostikken av virale meningitter
  • Sensitiviteten er 95-100% og spesifisiteten er 100% for herpes simplex virus type 1, Epstein-Barr virus og enterovirus^,
  • PCR er raskere og mer sensitiv enn dyrkning for enterovirus
  • PCR er også den mest sensitive metoden til påvisning av CMV-infeksjoner i CNS
• Ved tuberkuløs meningitt har PCR en sensitivitet på 54-100% og en spesifisitet på 94-100% og kan erstatte mikroskopi og dyrkning