Aktivert protein C-resistens

Definisjon

• APC-resistens: Forkortelse for aktivert protein C-resistens
• Anvendelse av testen^1-2
  • Inngår i trombofili-utredning som mål for faktor V Leiden mutasjonen
  • Alternativt kan anvendes gentest
• Målemetode
  • Teknisk bestemmes APC-resistens som kontaktaktiveringstid som måles i et plasma i nærvær og ved fravær av aktivert protein C
• Aktivert protein C-resistens gir økt risiko for venetromboser
• APC har en antikoagulerende funksjon
  • Protein C aktiveres av trombin til aktivert protein C (APC)
  • Aktivert protein C (APC), med protein S og intakt faktor V som hjelpefaktorer, inaktiverer de aktiverte formene av faktor V og VIII, og derved stopper koagulasjonskaskaden opp
• Testen kan inngå i trombofiliutredning som mål for FV-Leiden mutasjonen, men oftest anvendes gentest

Patologi

• Blant pasienter med venetrombose har ca. 20% aktivert protein C-resistens, og ved trombose i svangerskap har aktivert protein C-resistens vært påvist hos 30%
• Ved arvelig økt trombosetendens har opp til 50% en aktivert protein C-resistens, mens til sammen 5-15% har en mangel på enten protein C, protein S eller antitrombin
• Leiden mutasjon
  • Nedarves autosomalt dominant
  • Ved mutasjon i faktor V (Leiden) fungerer ikke denne mekanismen, APC klarer ikke å inaktivere aktivert faktor V tilfredsstillende, med trombosetendens til følge
  • Slik aktivert protein C-resistens finnes primært i den europeiske befolkning, hvor 3-7% er heterozygote mens 0,02-0,13% er homozygote
  • Heterozygote for denne mutasjon: ca. 5-10 ganger økt risiko
  • Homozygote: ca. 50-100 ganger økt risiko
  • Leiden mutasjon er den hyppigste årsaken til APC-resistens

NPU-kode

• NPU14325
• NPU14322
• NPU03284
• NPU14323
• NPU14324
• NPU14320
• NPU14321

Referanseområde

• Metodeavhengige verdier
  • Konferer utførende laboratoriums referanseområder
• Metode
  • Svar utgis enten som relativt til et normalserum, eller som ratio mellom koagulasjonstidene i plasma tilsatt APC og plasma uten tilsatt APC
• Ingen forskjell på kvinner og menn
  • Relativt til normalserum: 0,80 - 1,20
  • Med og uten APC: >2,0 ratio

Aktuelle indikasjoner

• Inngår i trombofili-utredning, men er omdiskutert²
  • Testing er kun indisert dersom resultatet vil kunne påvirke behandlingsvalget
  • Uselektert screening av asymptomatiske (personer som ikke har hatt en tromboembolisk hendelse) f.eks. før oppstart av p-piller eller i risikosituasjoner (f.eks. i forbindelse med kirurgi) er ikke indisert
• Mistanke om Leiden mutasjon
  • Venøs trombose før 40 års alder - f.eks. p-pille indusert dyp venetrombose (DVT)
  • Residiverende venøse tromboser
  • Venøse tromboser med uvanlig lokalisasjon
  • Gjentatte sene spontanaborter
• Økt hyppighet av venøse tromboser i slekten
  • I pasientpopulasjon under 40 år med venetrombose har ca. 20% aktivert protein-C resistens
  • Blant pasienter med arvelig økt trombosetendens er det beregenet at så mange som 50% kan ha APC-resistens

Prøvetaking

• Prøven må ikke tas under pågående warfarin- eller heparinbehandling
  • Trombofiliutredningen bør ikke foregå i akuttfasen, men vente 2-3 måneder og helst foregå i en situasjon der antikoagulansbehandlingen er avsluttet
  • Kan foregå under dekke av lavmolekylært heparin
• Citratplasma
• Langvarig stase skal unngås
• Metodeavhengige verdier. Konferer utførende laboratoriums referanseområder

Feilkilder

• Økt tilstedeværelse av lupus antikoagulant og bruk av direkte perorale og parenterale antikoagulasjonsmidler (f.eks dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban og argatroban) påvirker måleresultatet²

Vurdering av unormalt prøvesvar

• Kun lave verdier har klinisk betydning og defineres som aktivert protein C-resistens
• I tilfeller hvor prøveresultatet gir tolkningsproblemer kan man utføre genetisk analyse for faktor V Leiden-mutasjonen²

APC resistens <2,0 (lave verdier)

• Heterozygote pasienter
  • Har APC-resistensverdier omkring nedre referansegrense
• Homozygote
  • Har klart lavere verdier (under ca. 0,70 relativt til normalserum eller under 1,5 som ratio)
• Genetisk analyse for faktor V Leiden-mutasjonen
  • I tilfeller hvor prøveresultatet gir tolkningsproblemer
  • Hvis pasienten får påvist nedsatt APC-resistens, bør resultatet bekreftes med DNA-undersøkelse av koagulasjonsfaktor V-genet¹
• Påvirkning av heparin- og warfarinbehandling
  • APC-resistenstester er nå tilsatt faktor V mangelplasma (plasma som inneholder alle andre faktorer enn faktor V) og vil derfor ikke påvirkes av patologi i andre faktorer enn faktor V i pasientprøven
  • Slike tester påvirkes ikke av heparin- og warfarinbehandling (i motsetning til andre tester i trombofiliutredningen), eller av ervervet APC-resistens som kan ses under graviditet og akuttfase

Anbefalinger til pasienter med APC-resistens

• Pasienter med Leiden-mutasjon i heterozygot form, som har hatt ett eller flere trombosetilfeller, vurderes individuelt med hensyn til antikoagulasjonsbehandling
  • Kvinner frarådes bruk av p-piller og hormonbehandling (tabletter, plaster) i forbindelse med overgangsalderen, men hormon-vagitorier i forbindelse med overgangsalderen er ok
• Pasienter med Leiden-mutasjon i homozygot form
  • Trenger forebyggende antikoagulasjonsbehandling i risikosituasjoner, på samme måte som pasienter med mangel på protein C, protein S eller antitrombin
• For heterozygote gjelder dette bare hvis det også foreligger andre risikofaktorer for trombose
  • Hvis pasienten ikke har hatt tromboseepisode, tilrådes ingen profylaktisk behandling, heller ikke under graviditet og puerperium, med mindre andre forhold taler for det
  • Jenter som får påvist Leiden-mutasjon (utredning bare på indikasjon), blir informert om at de har økt risiko ved bruk av p-piller. Risikoen vil avhenge av familieanamnesen og jentens øvrige risikoprofil for venøse tromboser. Denne risikoen gjelder ikke for rene gestagenpreparater (f.eks. minipiller)