Spinalpunksjon

Indikasjoner

Mistanke om meningitt, encefalitt, polyradikulitt, subaraknoidalblødning, inflammasjon i CNS, idiopatisk intrakranial hypertensjon, spontan intrakranial hypotensjon, demensutredning og mistanke om intratekal malignitet mm

Kontraindikasjoner

Se oversikt1.

  1. Økt intrakranielt trykk grunnet ekspansiv prosess (fare for herniering)
    • Ved stasepapiller, hodepine, kvalme, utfallssymptomer eller bevisstløshet må cerebral CT utføres først
  2. Spinal epidural abscess
  3. Infeksjon i eller nær innstikksstedet
  4. Ikke-kommuniserende obstruktiv hydrocefalus
  5. Spinal stenose eller ryggmargskompresjon over punksjonssted
  6. Spinale eller craniale utviklingsanomalier
  7. Økt blødningsrisiko. Anbefalinger bygger på ekspertuttalelser, svært mangelfull evidens. Se oversiktsartikkel (Britiske retningslinjer 2018).
    • Trombocytter < 40 000. De med mellom 20 og 40 000 vurderes individuelt (risiko vs benefit)
    • Kjent økt blødningstendens av annen årsak
    • Marevan 
      • Elektivt: seponer Marevan i 5 dager og sjekk at INR <1.4:
      • Akutt indikasjon. 
        • INR < 1.8: spinalpunskjon vurdert som trygt iflg retningslinjer OUS 2016. Les mer
        • INR> 1,8-2,2: Spinalpunksjon kan vurderes ved sterkt behov for rask avklaring. I de fleste tilfeller vil man kunne vente til lavere INR-nivå, eller gi protrombin. 
        • INR 1,8-3,5: gi Prothromplex® (B02B D01)) 15-20E/kg (Som regel 2 flasker eller 1200 E). Les mer. INR-nivå kontrolleres etter 20-30 min. Er INR <1,8 utføres prosedyren. Ved høyere nivå gjentas INR-måling etter ytterligere 1/2 time. Alternativer til Prothromplex® er Octaplas® , Octaplex®, Confidex®.
        • INR> 3,5: gi Protrombinkomplex® 30E/kg. Les mer. Ny INR etter ½-1 time. Videre INR som over.
      • Det anbefales å vente 12 timer med oppstart etter prosedyre2. Noen anbefaler å gi dobbel dose Marevan de første to dagene. Pasienter med høy risiko for tromboemboli bør fra samme kveld få Klexane i terapeutisk dose til INR igjen er i terapeutisk nivå. Se ref for detaljerte råd2.
    • Andre medikamenter som gir økt blødningsfare2-3 
Medikament Anbefalt tidsintervall
fra siste dose til spinalpunksjon
Anbefalt tidsintervall
fra spinalpunksjon til
medikamentbruk
  Obs gjelder hos pasienter med normal nyrefunksjon

Intravenøs trombolyse med altepase.

 

6 timer (ved meget sterk indikasjon)3. Sannsynligvis derangert homeostase lenger enn 24 timer. Måling av fibrinogen konsentrasjon kan være aktuelt fordi dette er siste faktor som normaliseres etter trombolyse2.
minst 2 timer, men sannsynligvis økt blødningsfare opptil 10 dager2-3
Standard heparin:    
< 5000IE (70IE/kg)/dag 4 -6 timer (normal APTT og trombocytter) 1 time
> 5000IE (70-100IE/kg)/dag eller > 100 IE/kg/dag 4 -6 timer (normal APTT og trombocytter) 6 timer anbefales, men 1 time brukes ofte
Fraksjonerte (lavmolekylære) hepariner (Fragmin, Klexane):    
<5000IE eller <40mg/dag (tromboseprofylakse) 12 timer 4 timer 
> 5000IE eller > 40mg/dag 24 timer 4- 6 timer (24 timer hvis traumatisk)

Nye perorale antikoagulantia:

   

Xarelto, Eliquis

minst 24 timer, lenger ved nedsatt nyrefunksjon. 
(Akutte tilfeller med sterk indikasjon: minst 18 timer3). Se anbefaling
6 timer (24 timer hvis traumatisk punksjon)
Pradaxa 48 timer (ev reversering med Praxbind hvis sterk indikasjon) 6 timer (24 timer hvis traumatisk punksjon)
Platehemmere:    
Acetylsalicylsyre (Albyl) Ingen restriksjon4 oppstart etter spinalpunksjon
Dipyridamol (Persantin) 24 timer2, noen mener ingen restriksjon3,5-7, 6 timer
Clopidogrel (Plavix) 7 dager2 (men bør veies opp mot faren for tromboembolisk episode ved seponering, ev dekke med Albyl)3 6 timer
Tikagrelor (Brilique) 7 dager2 6 timer
NSAIDs Akutte tilfeller med sterk indikasjon: ingen restriksjon.
Planlagt prosedyre: Se tabell
oppstart etter spinalpunksjon

Se forslag til bridgning med lavmolekylær heparin til høyrisiko marevan pasienter2.

Praktisk gjennomføring

  • Informasjon til pasienten om hva som skal gjøres (link til skriftlig info om spinalpunksjon)
  • Oftalmoskopi mtp økt intrakranielt trykk (ved stasepapille eller symptomer på økt trykk skal det gjøres CT caput først)
  • Pasienten ligger på siden i maksimalt flektert stilling. Bekken og skuldre skal ligge vinkelrett på benken. Pass på at pasienten ikke har rotert ryggsøyle da dette gjør rommet mellom ryggtaggene mindre (bruk gjerne pute mellom bena). Trekk en linje mellom hoftekammenes høyeste punkter - denne linjen krysser ryggraden rett over L4. Merk av området med en vannfast tusj. Man må unngå å stikke i medulla spinalis som går til nivå L1-L2 hos voksne
  • Pasienten kan alternativt sitte foroverbøyd hvis det ikke lykkes å punktere i sideleie. Før trykkmåling må da pasienten legges ned i horisontalt sideleie. Bena holdes paralelle og kroppsaksen holdes i rett linje mens pasienten legges forsiktig ned i horisontalt sideleie. 
  • Bruk steril teknikk. Vask området med klorheksidin 5 mg/ml-spritløsning til hudvask – løsningen må lufttørre før innføring av nålen
  • Unngå å stikke gjennom tatovering. Er det ikke mulig bør man bruke introducer eller skjære et lite snitt i huden slik at fargestoff ikke kommer dypere i huden
  • Lokalanestesi kan vurderes. Bruk Xylocain injeksjon uten adrenalin, 10mg/ml, 0,5-1,5ml sc.
  • For å unngå duralekkasje, anbefales det å (se kapittel om postpunksjonshodepine)
    • bruke tynn helst atraumatisk nål8-9 (helst 25 G (oransje) eller 22G (svart))
    • ha skjæret på nålen i sagittalplanet
    • ha spiss innstikksvinkel
    • sette inn mandrengen før nålen dras ut
    • en metanalyse konkluderte med at liggende stilling ga mindre postpunksjonshodepine enn sittende stilling10
  • Før spinalnålen med mandreng mellom ryggtaggene. Skjæret på nålen skal ligge i sagittalplanet. Siktelinjen for nålen går gjennom pasientens navle. Når nålen går gjennom ligamentum flavum og dura mater kan man kjenne plutselig opphør av motstand. Mandrengen trekkes regelmessig ut for å sjekke om spinalnålen står i subarachnoidalrommet. Dersom pasienten under innføringen av nålen merker smerteutstråling til beina, trekkes nålen med mandreng tilbake til subcutis og rettes medialt. Ved mislykket punksjon, trekk nålen tilbake med mandrengen inne til det subkutane rom og endre innstikksvinkel. Straks nålen har nådd subarachnoidalrommet og mandrengen er fjernet vil spinalvæsken komme ut. Ved traumatisk stikk vil spinalvæsken være blodtilblandet. Ved langsom spinalvæskestrøm kan nålen roteres 90 grader for å unngå at nerverøtter obstruerer åpningen eller evt. forsøke å heve hodeenden av sengen eller evt. tappe via trykkmåler-apparatet med glasset under sengenivå (heverteffekt)
  • Trykkmåling utføres med stigerørsmanometer før væske tappes ut. Åpningstrykket gir kun riktig trykk når pasienten er i sideleie og kroppen rettet ut slik at det intratekale trykket ikke blir falskt forhøyet. Trykkmåleren holdes loddrett med 0-nivå ved innstikksstedet. Trykket avleses ved væskesøylens topp. Normaltrykket er 7-20cm vann. Hos overvektige kan trykket være normalt opp til 25 cm H2O. Ved trykk over 40 cm eller når væsken spruter ut må spinalpunksjonen avbrytes (Unntak intrakranial hypertensjon). Ved trykk mellom 25 og 40 cm vann må væsken tappes langsomt og trykket måles gjentatte ganger, og dersom det synker til mindre enn 50% av åpningstrykket må prosedyren avsluttes.
  • Merk glassene tydelig for rekkefølge mht prøvetaking. De første 8 dråpene kastes. Celler og glukose har kort holdbarhet og prøven må leveres umiddelbart til laboratoriet. Spinalvæsken som skal analyseres mtp celler og glukose må være uten blodtilblanding. Blodtilblandet spinalvæske kan brukes ved mikrobiologisk us og ved analyse av protein, isoelektriskfokusering og bilirubin. Demensmarkører skal ikke tappes via manometer. Prøven taes på slutten av tappingen. Demensmarkører må tappes direkte i et polypropylenrør. Prøvetakingskit finnes på avdelingen. Ved mistanke om SAB sjekk etter gulig misfarging ved å holde glasset opp mot lyset med hvit ark bak glasset. Glass som skal analyseres mtp xantokromi skal lysbeskyttes umiddelbart (pakkes i aluminiumsfolie) og bringes raskest mulig til laboratoriet.
  • Etter avsluttet tapping føres mandrengen tilbake og nålen dras langsomt ut. Blod tørkes av og det legges plaster på.
  • Prosedyren journalføres. Minimumskrav til innhold: Prosedyrekode, pasient informert og samtykke, oftalmoskopi, evt. premedikasjon, lokalanestesi, nåltype, innstikksted, eventuelle komplikasjoner, trykk, typer analyser, tappet volum og utseende på spinalvæsken.

Spinalvæskeanalyser og volum

Husk 1ml = 20 dråper. Legen må vurdere utseende. Spinalvæsken skal være klar og se ut som vann.

«Vanlig»: Celletall, glukose, totalprotein, albumin 1 ml
Borrelia-antistoffer 2 ml
Nevrotrope vira 2 ml
Isoelektrisk fokusering 3 ml
ACE 2 ml
Bakteriologisk undersøkelse 2 ml
Cytologisk undersøkelse 2 ml
Xantokromi 2 ml
Prøver til nedfrysing (pasientsamtykke) 3 ml

Komplikasjoner

  • Postpunksjonshodepine hos 20-35%. Les mer
  • Ryggsmerter kan behandles med antiflogistika
  • Infeksjon
  • Spinalt hematom. Følgende bør gi mistanke om spinalt hematom: økende motoriske og sensoriske utfall, sfinkterforstyrrelser, ofte smertefritt, kan oppstå flere dager etter prosedyren. Alle med mistanke må ha øyeblikkelig MR og henvises til rask operativ behandling. 

Retningslinjer etter spinalpunksjon

  • Sengeleie etter undersøkelsen er ikke nødvendig, men man anbefaler ofte at pasienten unngår kraftige anstrengelser som tunge løft, tungt kroppsarbeid og trening det første døgnet.
  • Ved feber, frostrier, nakkestivhet, eller lammelser bør pasienten ta kontakt med lege.
  • Plaster over innstikkstedet fjernes samme kveld eller neste døgn.

Pasientinformasjon

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

Kilder

Referanser

  1. Costerus JM, Brouwer MC, van de Beek D. Technological advances and changing indications for lumbar puncture in neurological disorders. Lancet Neurol. 2018 Mar;17(3):268-278. PMID: 29452686 PubMed
  2. Dodd KC, Emsley HCA, Desborough MJR, Chhetri SK. Periprocedural antithrombotic management for lumbar puncture: Association of British Neurologists clinical guideline. Pract Neurol. 2018 Dec;18(6):436-446. PMID: 30154234 PubMed
  3. Breivik H1, Bang U, Jalonen J, Vigfússon G, Alahuhta S, Lagerkranser M. Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand. 2010 ; 54(1):: 16-41. pmid:19839941 PubMed
  4. Armstrong MJ1, Gronseth G, Anderson DC, Biller J, Cucchiara B, Dafer R, Goldstein LB, Schneck M, Messé SR.. Summary of evidence-based guideline: periprocedural management of antithrombotic medications in patients with ischemic cerebrovascular disease: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2013; 80(22): 2065-9. pmid:23713086 PubMed
  5. Wright BL1, Lai JT, Sinclair AJ.. Cerebrospinal fluid and lumbar puncture: a practical review. J Neurol. 2012; Aug;259(8):: 1530-45. pmid: 22278331 PubMed
  6. Manchikanti L1, Falco FJ, Benyamin RM, Caraway DL, Kaye AD, Helm S 2nd, Wargo BW, Hansen H, Parr AT, Singh V, Swicegood JR, Smith HS, Schultz DM, Malla Y, Hirsch JA.. Assessment of bleeding risk of interventional techniques: a best evidence synthesis of practice patterns and perioperative management of anticoagulant and antithrombotic therapy. Pain Physician. 2013; Apr;16(2 Suppl):: SE261-318. pmid: 23615893 PubMed
  7. Møller A1, Bjerrum OW, Afshari A.. Haemostasis and safety measures before lumbar puncture in the haematology ward: the Danish routines. Acta Haematol 2015; 2015;133(1): 108-12. pmid: 25247257 PubMed
  8. Nath S, Koziarz A, Badhiwala JH, Alhazzani W, Jaeschke R, Sharma S, Banfield L, Shoamanesh A, Singh S, Nassiri F, Oczkowski W, Belley-Côté E, Truant R, Reddy K, Meade MO, Farrokhyar F, Bala MM, Alshamsi F, Krag M, Etxeandia-Ikobaltzeta I, Kunz R, Nishida O, Matouk C, Selim M, Rhodes A, Hawryluk G, Almenawer SA. Atraumatic versus conventional lumbar puncture needles: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2017 Dec 6. pii: S0140-6736(17)32451-0. PMID: 29223694 PubMed
  9. Rochwerg B, Almenawer SA, Siemieniuk RAC, Vandvik PO, Agoritsas T, Lytvyn L, Alhazzani W, Archambault P, D'Aragon F, Farhoumand PD, Guyatt G, Laake JH, Beltrán-Arroyave C, McCredie V, Price A, Chabot C, Zervakis T, Badhiwala J, St-Onge M, Szczeklik W, Møller MH, Lamontagne F. Atraumatic (pencil-point) versus conventional needles for lumbar puncture: a clinical practice guideline. BMJ. 2018 May 22;361:k1920. PMID: 29789372 PubMed
  10. Zorrilla-Vaca A, Makkar JK. Effectiveness of Lateral Decubitus Position for Preventing Post-Dural Puncture Headache: A Meta-Analysis. Pain Physician. 2017 May;20(4):E521-E529 . pmid:28535561 PubMed

Fagmedarbeidere

  • Tonje Eidsnes, lege i spesialisering
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor, PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

Tidligere fagmedarbeidere

  • Edith Fahre, spesialist i nevrologi
  • Jens Pallenschat, spesialist i indremedisin/fordøyelsessykdommer

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.