Steroidbehandling ved hjernesvulst

Kort om

Steroider av glukokortikoidklassen brukes som behandling mot symptomatisk vasogent ødem ved primære hjernesvulster og metastaser1-3. Steroidbehandling ved hjernesvulst er svært effektivt i å redusere ødemet og derved lindre symptomene, men eksperimentelle studier viser også andre effekter på cellenivå, hvorav noen kan fremme tumorvekst4-6. Bruk av steroider over tid til pasienter med glioblastom er assosiert med kortere overlevelse. Det finnes imidlertid ikke noe etablert terapeutisk alternativ som like effektivt reduserer peritumoralt ødem ved hjernesvulst.

Ved frapperende klinisk og billedmessig effekt utover det som kan tilskrives redusert ødem bør differensialdiagnoser som non-neoplastiske tilstander eller primært CNS-lymfom (PCNSL) overveies. Det anbefales fortsatt at ved billedmessig mistanke om PCNSL bør steroider unngås før biopsi, med mindre de nevrologiske symptomene tilsier at steroidbehandling bør startes. Risikoen for falskt negativ biopsi ved steroidbehandlet PCNSL øker sannsynligvis med lenger varighet av steroidbruk (over en uke) før biopsi7.


Dexametason (Fortecontin, Decadron, Dexametason) regnes som førstevalget internasjonalt på grunn av minimal mineralkortikoid effekt og lang halveringstid. Metylprednisolon (Medrol, Solu-Medrol) brukes som alternativ ved en del norske sykehus.


0, 75 mg dexametason tilsvarer 4 mg methylprednisolon og 5 mg prednisolon (se omregningstabell)8 . Biologisk halveringstid for dexametason er 36-54 timer, og effekt innsetter innen 24 – 48 timer.

Dosering

Det er to hovedregler for steroidbehandling ved hjernesvulst:

  1. Bruk alltid laveste effektive dose
  2. Behandle pasienten, ikke bildene

Dexametason9

Maksimal dose 16 mg/døgn, ved høy døgndose bør den fordeles på flere doser (2-4 doser anbefales). Peroral og intravenøs behandling er ekvipotente.

  • Lette symptomer: inntil 4 mg/døgn kan være tilstrekkelig
  • Moderate symptomer: 4-8 mg/døgn
  • 12-16 mg/døgn: forbeholdes uttalte symptomer; utilfredsstillende effekt ved lavere doser; usikkerhet om forverring skyldes ødem eller tumorvekst

Metylprednisolon

Brukes som alternativ til dexametason. Maksimal dose 64 mg/døgn, fordel på flere doser 

  • Lette symptomer: inntil 8 mg/døgn kan være tilstrekkelig
  • Moderate symptomer: 16-32 mg/døgn
  • 48-64 mg/døgn: forbeholdes uttalte symptomer; utilfredsstillende effekt ved lavere doser; usikkerhet om forverring skyldes ødem eller tumorvekst

Steroidbehandling ved hjernesvulst er refusjonsberettiget på punkt -50 (ondartet kreftsykdom), alternativt – 90 (palliativ behandling i livets sluttfase).

Vanlige bivirkninger

Les mer om bivirkninger av steroider generelt.

  • Øket appetitt, søvnendringer, psykiske bivikrninger
  • Infeksjonstendens, oral candidose
  • Cushing syndrom, proximal myopati, perifere ødemer
  • Hyperglykemi, trombosetendens, hypertensjon, hyperkolesterolemi
  • Dyspepsi
  • Hudblødninger, forsinket sårtilheling
  • Osteoporose

Generelle råd for å redusere bivirkninger

  • Monitorer blodsukker, spesielt hyppig i starten av behandlingen, og hos diabetikere. Oppstart med antidiabetika kan være aktuelt, spesielt hvis steroidbehandlingen påregnes å være langvarig. Kjent diabetes forverres alltid av steroidbehandling, reguler diabetesbehandlingen. Antidiabetika må justeres og blodsukker følges opp ved øking eller reduksjon av steroiddosen!!
  • Forebygg ulcus med protonpumpehemmer (feks Lanzo®(lansoprazol (A02B C03)) 15mg x 1, eller Losec (omeprazol (A02B C01)) 20mg X1) eller H2blokker (feks Zantac® (ranitidin (A02B A02)) 150 mg X 2), Somac 40 mg x 1 eller Nexium 40 mg x 1.
  • Forebygg obstipasjon med fast laxantia
  • Vurder støttestrømper ved ødemer eller immobilisering, evt Fragmin som tromboseprofylakse. BT stiger hos mange pasienter og bør kontrolleres, evt behandles av fastlege eller sykehus.
  • Pasienter med antatt behandlingsvarighet over tre uker skal ha osteoporoseprofylakse med Calcigran Forte10, der forventet gjenstående levetid gjør dette meningsfylt.
  • Pasienter med kjent lav bentetthet eller antatt behandllingsvarighet over 3 mnd skal i tillegg ha bifosfanatbehandling
  • Gi råd om døgnrytme og god søvnhygiene. Vær oppmerksom på psykiske bivirkninger, særlig hos pasienter med tidligere eller aktuell psykisk lidelse, eller kjente søvnproblemer. Ved insomni bør innsovningstabletter vurderes.

Nedtrapping/seponering

Mange pasienter blir stående for lenge på for høye steroiddoser uten nedtrappingsplan. Nedtrapping er dog ikke alltid mulig og må veies opp mot effekt av behandlingen og antatt gjenstående livslengde, med hovedfokus på at livskvaliteten skal bevares så godt som mulig.
Hastigheten på nedtrapping er avhengig av hvor lenge pasienter har blitt behandlet11 med steroider, og hvor godt kreftsykdommen er kontrollert.

  • Doseringen bør være individualisert, men en plan for dosereduksjon bør alltid foreligge og formidles til primærhelsetjenesten
  • Ved god respons på primærbehandling, for eksempel etter større reseksjon av tumor, skal seponering av steroider være et mål (men likevel blir 45-70 % stående på steroider i lengre tid)
  • Inntil 10-14 dager behandling: dosereduksjon med 1-3 dagers mellomrom
  • Ved behandlingslengde over 10-14 dager: binyresuppresjon må påregnes og nedtrapping gjøres langsomt (reduksjon hver 4. – 7. dag, evt saktere)
  • Ikke la dosen være uendret frem til «neste kontroll» om 1-2 mnd, med mindre reduksjon har vist seg vanskelig eller den kliniske situasjonen tilsier det, for eksempel der det er forventet kort levetid
  • Almensymptomer, muskelverk og influensasymptomer ved nedtrapping eller seponering kan skyldes for rask nedtrapping («steroid withdrawal syndrome»). Dette affiserer særlig pasienter som har stått på lave doser steroider over lang tid. Nedtrappingen må da skje langsommere, evt må binyrebarkfunksjon kontrolleres (synacethentest, i samarbeid med endokrinolog).

Pasientinformasjon

Om høydose steroider

Kilder

Referanser

  1. https://www.uptodate.com/contents/management-of-vasogenic-edema-in-patients-with-primary-and-metastatic-brain-tumors UpToDate
  2. Raslan A, Bhardwaj A. Medical management of cerebral edema. Neurosurg Focus. 2007 May 15;22(5):E12. doi: 10.3171/foc.2007.22.5.13. PMID: 17613230. PubMed
  3. Ryken TC, McDermott M, Robinson PD, Ammirati M, Andrews DW, Asher AL, Burri SH, Cobbs CS, Gaspar LE, Kondziolka D, Linskey ME, Loeffler JS, Mehta MP, Mikkelsen T, Olson JJ, Paleologos NA, Patchell RA, Kalkanis SN. The role of steroids in the management of brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice guideline. J Neurooncol. 2010 Jan;96(1):103-14. doi: 10.1007/s11060-009-0057-4. Epub 2009 Dec 3. PMID: 19957014 PubMed
  4. Wong ET, Swanson KD. Dexamethasone-Friend or Foe for Patients With Glioblastoma? JAMA Neurol. 2019 Jan 22. PMID: 30667471 PubMed
  5. Cenciarini M, Valentino M, Belia S, et al. Dexamethasone in Glioblastoma Multiforme Therapy: Mechanisms and Controversies. Front Mol Neurosci. 2019;12:65. Published 2019 Mar 29. doi:10.3389/fnmol.2019.00065 DOI
  6. Pitter KL, Tamagno I, Alikhanyan K, et al. Corticosteroids compromise survival in glioblastoma. Brain. 2016;139(Pt 5):1458-1471. doi:10.1093/brain/aww046 DOI
  7. Morell AA, Shah AH, Cavallo C, Eichberg DG, Sarkiss CA, Benveniste R, Ivan ME, Komotar RJ. Diagnosis of primary central nervous system lymphoma: a systematic review of the utility of CSF screening and the role of early brain biopsy. Neurooncol Pract. 2019 Dec;6(6):415-423. doi: 10.1093/nop/npz015. Epub 2019 Apr 27. PMID: 31832211 PubMed
  8. https://www.legemiddelhandboka.no/L3.12.2/Glukokortikoider_til_systemisk_bruk (omregningstabell)
  9. Jessurun CAC, Hulsbergen AFC, Cho LD, Aglio LS, Nandoe Tewarie RDS, Broekman MLD. Evidence-based dexamethasone dosing in malignant brain tumors: what do we really know? J Neurooncol. 2019 Sep;144(2):249-264. doi: 10.1007/s11060-019-03238-4. Epub 2019 Jul 25. PMID: 31346902 PubMed
  10. https://indremedisineren.no/2018/07/forebygging-og-behandling-av-steroidindusert-osteoporose/
  11. https://www.legemiddelhandboka.no/L3.7.1/Glukokortikoider_for_systemisk_effekt_og_lokal_injeksjon

Fagmedarbeidere

  • Anette Storstein, spesialist i nevrologi, dr med
  • Unn ljøstad, spesialist i nevrologi, professor PhD
  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor dr med

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.