Intravenøs immunglobulin (IVIG)

Se oversiktsartikkel (2016)1

Kort om

Intravenøs immunglobulin (IVIG) er behandling med høyrenset IgG fremstilt fra plasma fra flere tusen blodgivere. Preparatet brukes som lavdoseterapi dvs 300-500 mg/kg, til pasienter med immunsvikt. I høye doser, dvs 1-2 g/kg, har det antiinflammatorisk effekt. Effekten kommer ofte ila av et par dager - opptil et par uker, og varer i 4-6 uker.

Kontraindikasjoner

  • IgA mangel
  • Alvorlig nyresvikt
  • Alvorlig hjertesvikt
  • Allergi mot IVIG

Gravide og ammende

Kan gis til gravide og ammende

Preparater og dosering

Prepararatet Kiovig® og Panzyga® har konsentrasjon 100mg/ml og Octagam® 50mg/ml og 100 mg/ml.

  • Vanlig initial dose er 2g/kg fordelt over 5 dager (kan også gis over 2 dager)
    • Regneeksempel for Kiovig® (100mg/ml), Panzyga® (100mg/ml) og Octagam® (100 mg/ml)
      • Pasienten veier 60 kg, totaldose IVIG (100 mg/ml) blir 120 g dvs 120000/100 = 1200 ml, tilnærmes til 250 ml per dag i 5 dager eller 600 ml per dag i 2 dager
    • Regneeksempel for Octagam® (50 mg/ml):
      • Pasienten veier 60 kg, totaldose Octagam® (50mg/ml) blir 120 g dvs 120000/50 = 2400 ml, tilnærmes til 500 ml per dag i 5 dager eller 1200 ml per dag i 2 dager
  • Vedlikeholdsbehandling: Gjentatte kurer kan være aktuelt ved kroniske tilstander, feks CIDP og MMN. Dose og doseringsintervall avhenger av respons, og praksis varierer. En nylig foreslått algoritme2 går ut på å individualisere behandlingen ved å vurdere effekt av første kur etter 3 uker, hvis suboptimal respons gis ny kur (2g/kg) 6 uker etter den første (svarer til 2 halveringstider for IVIG), deretter ny vurdering etter 3 uker. Hvis ingen effekt etter andre kur avsluttes behandlingen (nonresponder). Respondere følges med kontroller, og tredje behandling gis ved økende symptomer/tilbakefall for å bestemme fremtidige doseringsintervaller. Dosen reduseres så med 20% per kur inntil tilbakefall for å bestemme dose.

Rekvirering og prøver før kur

  • Diagnostiske måling av autoantistoffer bør gjøres før IVIG kur, fordi en del blir falskt positive eller falskt negative etter kur (se under bivirkninger)
  • Kiovig®, Panzyga®, eller Octagam® bestilles fra blodbanken på remisse for blodprodukter (bestill hele kuren).
  • Blodprøver før oppstart av kur: Hb, hvite, CRP, ALAT, ASAT, kreatinin, IgG, IgM, IgA. (Ikke nødvendig å rekvirere immunglobuliner flere ganger hvis pasienten skal ha repeterte kurer).
  • Pasienter med IgA mangel har ofte anti-IgA og er dermed disponert for anafylaktisk reaksjon. Det er imidlertid en svært sjelden tilstand (1-2/1000 av skandinavere), og hvis det av medisinske hensyn er viktig å starte behandlingen før man har IgA svar, er det forsvarlig. Det hevdes også at selv hos pasienter med IgA mangel og IgA-antistoffer er det svært sjeldent med anafylaktiske reaksjoner3

Infusjonsplan

Se sykepleierprosedyre i NevroNEL. Infunderes langsomt i begynnelsen for å unngå komplikasjoner. 

Se her for Panzyga® infusjonsanbefaling
Hastighet ved dose Kiovig 100 mg/ml: 

  • 0,5 ml/kg pr time i 30 minutter
  • 1,0 ml/kg pr time i minst 5 minutter
  • 2,0 ml/kg pr time i minst 5 minutter
  • 4,0 ml/kg pr time i 5-10 minutter
  • 6,0 ml/kg pr time i resten av infusjonen

Overvåke mtp blodtrykksfall, anafylaktisk reaksjon og andre bivirkninger (se under)

Bivirkninger

IVIG er ansett som en trygg behandling. Opptil 40% har bivirkninger, men de fleste er milde og forbigående. Man skiller ofte mellom tidlige (oppstår under infusjonen og opptil  et par timer etter), og sene bivirkninger (timer, dager, eller uker etter infusjon)4

  • Infusjonsrelaterte bivirkninger: vanlig, oftest milde og forbigående
    • Hodepine, frysninger, feber, kvalme, flushing
    • Hypotensjon, hypertensjon, tachykardi
    • Dyspne, trykk i brystet
    • Ryggsmerter, myalgier
    • Urtikaria
  • Svært sjeldne
    • Anafylaksi (<0.01%)
    • Hodepine pga aseptisk meningitt (ca 1%) - oppstår ofte 24-48 timer etter infusjon og varer opptil 2 uker
    • Hudreaksjoner/utslett (som er vedvarende etter infusjon)
      • alopeci, erythema multiforme, eksem
    • Akutt Nyresvikt (<1%, mild til alvorlig)
    • Akutt lungesvikt (<0.01%)
    • Akutt sirkulatorisk overload (<0.01%)
    • Tromboemboliske hendelser (slag, hjerteinfarkt, dyp venetrombose, lungeemboli)
      • forekom hos 11.3% over en 2-års periode hos pasienter som fikk  IVIG for autoimmun nevropati5. Økt forekomst ved vaskulære risikofaktorer.
      • blodbårne infeksjoner (<0.01%)

Endringer i blodprøver

IVIG kan påvirke forskjellige blodverdier. Det er som oftest forbigående og godartet. Pasienter med lave verdier på forhånd bør monitoreres6

 

    • Lymfopeni, nøytropeni
    • Hyponatremi
    • Hemolytisk anemi. Ofte selvbegrensende, men kan være av klinisk betydning. Hyppige Hb målinger anbefales hos pasienter som får høye doser7.
    • Økt SR/CRP

Falsk positiv serologi. Passiv overføring av antistoffer kan gi positive tester på forskjellige virus antistoffer (TBE, hepatitt mm), og autoantistoffer, særlig ANA8. Siden IgG har halv tid på ca 30d vil disse kunne være positive i ca 60d etter kur
Falsk negativ serologi: noen med kjent positiv antistoffstatus blir negative etter IVIG kur8.

Diagnostiske antistofftester bør derfor gjøres før kur.

 

Tiltak ved bivirkninger 

Se oversiktsartikkel4

  • Influensasymptomer
    • redusere infusjonshastigheten
    • analgetika, NSAIDS, steroider, ev profylaktisk
    • ev sc infusjon
  • Hudreaksjoner
    • ved urtikaria under infusjon anbefales å stoppe infusjonen og ev gi antihistamin eller steroider. Kan starte igjen forsiktig ved bedring. Ikke nødvendigvis kontraindikasjon mot flere infusjoner, kan ev ta antihistaminer profylaktisk
  • Anafylaksi
    • særlig ved IgA mangel (som forekommer hos 0.001% av befolkningen, og bare en liten andel får anafylaksi)
    • infusjonen stoppes og standard anafylaksibehandling startes
  • Hodepine ev aseptisk meningitt
    • forebygge med god hydrering før kur, evt profylaktisk analgetika, antiemetika, evt overgang til sc adm

Subcutan administrering

IG kan også gies subcutant (SCIG), særlig aktuelt som hjemmebehandling ved kroniske tilstander som feks CIDP9.

Kilder

Fagmedarbeidere

  • Åse Mygland, spesialist i nevrologi, professor, dr med
  • Christian Vedeler, spesialist i nevrologi, professor, dr med
  • Unn Ljøstad, spesialist i nevrologi, professor, PhD

Referanser

  1. Hurelbrink CB, Spies JM, Yiannikas C. Significant dermatological side effects of intravenous immunoglobulin. J Clin Neurosci 2013. pmid:23659929 PubMed
  2. J Peripher Nerv Syst. . A proposed dosing algorithm for the individualized dosing of human immunoglobulin in chronic inflammatory neuropathies. J Peripher Nerv Syst. 2016. pmid:26757367 PubMed
  3. Sandler SG, Eder AF, Goldman M, Winters JL. The entity of immunoglobulin A-related anaphylactic transfusion reactions is not evidence based. Transfusion. 2015 Jan;55(1):199-204. doi: 10.1111/trf.12796. Epub 2014 Jul 28. PMID: 25066014. PubMed
  4. Abbas A, Rajabally YA.. Complications of Immunoglobulin Therapy and Implications for Treatment of Inflammatory Neuropathy: A Review.. Curr Drug Saf 2019; 14(1):: 3-13. pmid:30332974 PubMed
  5. Kapoor M, Spillane J, Englezou C, Sarri-Gonzalez S, Bell R, Rossor A, Manji H, Reilly MM, Lunn MP, Carr A. Thromboembolic risk with IVIg: Incidence and risk factors in patients with inflammatory neuropathy. Neurology. 2020 Feb 11;94(6):e635-e638. doi: 10.1212/WNL.0000000000008742. Epub 2019 Dec 18. PMID: 31852814 PubMed
  6. Totzeck A, Stettner M, Hagenacker T.. Early platelet and leukocyte decline in patients with neuroinflammatory disorders after intravenous immunoglobulins. Eur J Neurol. 2017; Apr;24(4): 638-644. pmid: 28224702 PubMed
  7. International Journal of Clinical Transfusion Medicine Intravenous immunoglobulin-associated hemolysis: risk factors, challenges, and solutions Muhajir Mohamed nevro.legehandboka.no
  8. Grüter T, Ott A, Meyer W, Jarius S, Kinner M, Motte J, Pitarokoili K, Gold R, Komorowski L, Ayzenberg I. Effects of IVIg treatment on autoantibody testing in neurological patients: marked reduction in sensitivity but reliable specificity. J Neurol. 2020 Mar;267(3):715-720. doi: 10.1007/s00415-019-09614-4. Epub 2019 Nov 14. PMID: 31728710. PubMed
  9. Živković S.. Intravenous immunoglobulin in the treatment of neurologic disorders.. Acta Neurol Scand 2015. pmid:25997034 PubMed

På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.