Hodeskader - akuttveileder

Kort om

Lettere hodeskader rammer hyppig, trenger ingen operativ behandling eller videre oppfølging. 10-15% av hodeskadepasientene som innlegges på sykehus krever mer avansert behandling og kan ha behov for langvarig rehabilitering. Klassifisering av hodeskader og Skandinaviske retningslinjer for håndtering av hodeskader (se disse, for supplerende informasjon om alle avsnitt under) er basert på Glasgow Coma Scale-skår (GCS) og samtidig forekomst av ulike kliniske risikofaktorer. Retningslinjene er også utviklet for å redusere unødvendige CT-undersøkelser (herunder stråleeksponering) og sykehusinnleggelser.

Den primære traumatiske hjerneskaden er den som oppstår i traumeøyeblikket på grunn av direkte slag, akselerasjon/deselerasjon, penetrerende skade og trykkbølger, og kan bestå av diffus aksonal skade, kontusjoner og ulike blødninger og brudd. Rett håndtering av alvorlige hodeskader har til hensikt å forebygge sekundær skade høyt intrakranialt trykk, hypotensjon eller hypoksemi.

Sykehistorie

Fokuser på:

  • Vitale parametre og bevissthet (ABCDE) fra skadested til mottak (spesielt forekomst av hypotensjon og hypoksemi, GCS-skår, hernieringstegn og nevrologiske utfall)
  • Kramper i forløpet eller sterk vedvarende hodepine, ev. oppkast
  • Traumemekanisme (for eksempel lav-/høyenergi, høyde, risiko for nakkeskade)
  • Behov for prehospital behandling (oksygen, hyperventilering, væskebehandling)
  • Rusmiddelbruk
  • Andre sykdommer (for eksempel hjerte-/lungesykdom)
  • Blodfortynnende medisiner

Hos opp mot halvparten av pasienter med epiduralt hematom foreligger et såkalt «fritt intervall», hvor de er forbigående våkne etter hodeskaden før de igjen faller i bevissthet på grunn av økende hematom. Kronisk subduralt hematom kan utvikles dager til uker etter en lettere hodeskade. Eldre og alkoholikere er mest utsatte, og dette kan til forveksling ligne demenssykdom.

Klinisk undersøkelse

Traumeundersøkelse (ABCDE). OBS hypoksemi (SaO2 < 90 mmHg) og hypotensjon (systolisk blodtrykk < 90 mmHg). Glasgow koma skår (GCS).

Pupillestørrelse og lysreaksjon. Nevrologisk undersøkelse tilpasses situasjonen (grovnevrologisk status ved alvorlige skader vs. mer omfattende ved lettere skader).

Se og ta på hals og hode med tanke på mulige skader av halskar og skader i bløtdeler, ansiktsskjelett, skalletak og skallebasis. Se etter likvoré, hematotympanon eller brillehematom

Hodeskader klassifiseres på følgende måte:

  • Alvorlig hodeskade: GCS-skår < 9
  • Moderat hodeskade: GCS-skår 9-13
  • Lett hodeskade: GCS-skår 14-15 og én/flere risikofaktorer
  • Minimal hodeskade: GCS-skår 15 og ingen risikofaktorer

Ved alvorlige skader bør sentrale kliniske parametere som SaO2, puls og blodtrykk monitoreres kontinuerlig, mens GCS og pupiller undersøkes repeterte ganger.

Supplerende undersøkelser

Biokjemi:
Bloprøver: S100B (se flytskjema) er kun aktuell for voksne pasienter i kategorien lett hodeskade med lav risiko som kommer til undersøkelse < 6 timer etter skaden og som ikke har signifikante ekstrakraniale skader. Den kan da erstatte CT. Husk også s-etanol og eventuell annen rusmiddelscreening.

Billedundersøkelser:
CT caput: Vurderes systematisk med tanke på blødninger i og utenpå hjernen, masseeffekt (spesielt midtlinjeforskyvning) og bruddskader (skalletak eller skallebasis).

Traumatiske intrakraniale blødninger kan være lokalisert:

  • epiduralt (linseformet og avgrenset av kraniale suturer)
  • subduralt (halvmåneformet over konveksiteten)
  • subaraknoidalt (kun noen få sulci)
  • i hjerneparenkymet (hjernekontusjoner basalt temporalt og frontalt) eller
  • intraventrikulært (som regel assosiert med andre skader)

NB: skader kan også foreligge diffust (Traumatisk aksonal skade), eller komme til uttrykk som hjerneødem (relatert til hypotensjon/hypoksemi eller fokale skader).

Andre CT-undersøkelser: Alltid CT cervikalcolumna ved alvorlige skader, ellers individuell vurdering. CT ansiktsskjelett ved ansiktsskade. CT angiografi halskar og intrakraniale kar ved setebeltemerke på halsen eller penetrerende skader.

MR caput: CT kan være normal ved traumatisk aksonal skade. MR bør vurderes ved moderate hodeskader, men er spesielt viktig ved alvorlige hodeskader eller ved diskrepans mellom CT-funn og klinisk utvikling; for eksempel lav GCS-skår og CT-funn som ikke kan forklare dette.

Differensialdiagnoser

Vær oppmerksom mot ledsagende infeksjoner, intoksikasjoner og andre indremedisinske tilstander.

Behandling

Akutt håndtering av pasienter med hodeskader er tuftet på alminnelige ABCDE-prinsipper for god traumebehandling. Førsteprioritet er alltid sikring av respirasjon og sirkulasjon. Det aller viktigste man kan gjøre for en hodeskadepasient er å unngå sekundær hjerneskade på grunn av hypoksemi og hypotensjon («the evil duo»).

Alle pasienter med alvorlige hodeskader (GCS < 9) bør raskest mulig stabiliseres og transporteres til det nærmeste traumesenter med nevrokirurgisk avdeling for eventuell hodeskadekirurgi.

Nevrokirurgisk avdeling skal noen ganger kontaktes også om minimale, lette eller moderate hodeskader, som angitt i Skandinaviske retningslinjer under. Dette gjelder også ved traumatiske funn på CT-undersøkelse. Blant annet skal behov for eventuell endring eller reversering av blodfortynnende medikasjon diskuteres.

Skandinavisk retningslinje for håndtering av voksne pasienter med minimale, lette eller moderate hodeskader

 

Hodeskader.PNG

(Tidsskriftet 2013; 133: 2342-3)

Oppfølging

Monitorering av hodeskadepasienter er angitt i de skandinaviske retningslinjene.

For pasienter som ikke har alvorlige hodeskader anbefales generelt observasjon med gjentatte undersøkelser av GCS, pupillstørrelse og lysreaktivitet, forenklet nevrologisk undersøkelse (inkludert kraft i armer og bein), blodtrykk (systolisk blodtrykk > 90 mmHg), puls, oksygenmetning (> 90%) og respirasjonsfrekvens hvert 15. minutt de første 4 timene etter skaden, hvert 30. minutt de neste 4 timene og deretter minst én gang i timen.

Det anbefales ikke rutinemessig kontroll av CT caput, men CT bør tas ved nevrologisk forverring og/eller reduksjon i GCS på 2 poeng eller mer. Ved traumatiske funn på CT bør eventuell billedkontroll diskuteres med nevrokirurg.

Se også kapittel om økt intrakranialt trykk

Alle pasienter må få muntlig og skriftlig informasjon om hva de kan forvente seg av plager den nærmeste tiden og hva som bør utløse ny legekontakt, samt lokalt tilpasset kontaktinformasjon. Se for eksempel Nevro-NEL; Hodeskade – pasientinformasjon.


På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.