Alkoholrelaterte kramper og Alkoholabstinenssyndromet - akuttveileder

Kort om

Etter et alkoholinntak er risikoen for epileptiske anfall størst når promillen nærmer seg null, og i de første 48 timene etterpå. Anfall knyttet til enkeltstående alkoholinntak, ofte sammen med søvndeprivasjon sees nokså hyppig ved epilepsi; her er det ikke risiko for alkoholabstinens og pasienten kan behandles som vanlig.

Første gangs krampeanfall skal utredes som vanlig selv om det antas å ha vært alkoholrelatert.

Ved betydelig alkoholinntak over tid kan utvikling av alkoholabstinens forventes. Krampeanfallet kan være et tidlig symptom ved Alkoholabstinenssyndromet, som kan kreve særskilt overvåkning.

Sykehistorie

Sykehistorie vedrørende krampeanfall, se eget kapittel.

Alkoholanamnesen:

  1. Innhent komparentopplysninger fra pårørende!
  2. Når drakk vedkommende sist og hvor mye? Alkoholmengde angis i standardenheter. En standardenhet er ett glass vin, 4 cl sprit, 0,33 l pils eller en halvliter lettøl
  3. Hvor mye drikker vedkommende til vanlig (daglig, ukentlig, månedlig eller sjeldnere)? Her anbefales det å bruke et validert spørreskjema. Kortversjon av AUDIT, «FAST»:

A. Hvor ofte drikker du 6 drinker eller mer på en gang (ved samme anledning)?

Hvis svaret på A er «aldri», er testen negativ. Hvis ikke, gå videre:

B. Hvor ofte i løpet av siste år unnlot du å gjøre ting du skulle gjøre på grunn av drikking?

C. Hvor ofte i løpet av siste året har det vært umulig å huske hva som skjedde kvelden før pga. drikking?

D. Har en slektning eller venn, eller lege (eller annen helsearbeider) engstet seg over drikkingen din eller antydet at du burde redusere? 

Aldri = 0
Sjeldnere enn månedlig = 1
Noen ganger i måneden = 2
Noen ganger i uken = 3
Daglig eller nesten daglig = 4

Legg sammen skår for A,B,C og D, mulig poengsum er 1-16, og >3 er positivt for alkoholmisbruk.

Klinisk undersøkelse

Vanlig klinisk og nevrologisk undersøkelse.

Se etter fokale nevrologiske utfall som kan settes i sammenheng med krampeårsak. Se aktivt etter og gradér abstinenstegn (alle symptomer trenger ikke forekomme, og grensene er glidende), ev. bruk CIWA-skåre, se under:

Tidlig/mild abstinens: Uro, angst, dysfori, søvnløshet

Moderat abstinens: Mer uttalte psykiske symptomer, skjelving, svetting, hodepine, kvalme, takykardi >90 og hypertensjon, evt epileptiske anfall med kort postictal fase.

Alvorlig abstinens/Delir/Delirium tremens: Sterk uro og skjelving, forbigående hallusinasjoner, uttalt autonom hyperaktivitet, kvalme og oppkast, nedsatt allmenntilstand. 

Supplerende undersøkelser

Biokjemi:
glukose, s-elektrolytter (Na, K, Mg, kalsium), hematologi, s-leverenzymer, -kreatinin, -etanol og -tiamin. (Eventuell prøve til tiamin tas på EDTA-glass, kjøles og lysbeskyttes.)

Markører for alkoholmisbruk:

  • Gamma GT: Høy sensitivitet, men lav spesifisitet
  • Karbohydratfattig transferrin (CDT) har høy spesifisitet for et høyt, daglig alkoholinntak over mer enn 2 uker, men anbefales kun brukt ved klinisk mistanke.
  • Etylglukuronid og etylsulfat i urin er metabolitter av etanol som kan påvises i opptil 5 døgn etter alkoholinntak. Prøven er spesifikk for etanol og kan være nyttig ved krampeanfall, hvor pasienten vanligvis ikke vil ha etanol i blodet. Kan ikke benyttes til å vurdere mengde inntatt alkohol.
  • Fosfatidyletanol (PEth) i serum er spesifikt for alkohol og gir lengre deteksjonsvindu enn de glukuronerte metabolittene. Det er foreslått at 0,3 mikromol/l indikerer en overgang fra moderat til eksessivt drikkemønster.

Billedundersøkelser:

  • Lav terskel for CT caput ved innkomst pga. økt hyppighet av bl.a. hjerneinfarkt/-blødning, subduralt hematom og annen ikke-erkjent hodeskade.
  • MR caput ved alle første gangs krampeanfall

EEG ved første gangs krampeanfall

Differensialdiagnoser

Alminnelig debuterende epilepsi utløst av alkoholbruk eller -abstinens. Cerebrovaskulære, metabolske, traumatiske, inflammatoriske eller andre toksiske årsaker til fokale utfall, kramper, bevissthetsforstyrrelser (se respektive kapitler).

Behandling

Alle som innlegges med mistenkt alkoholmisbruk skal ha profylaktisk tiamin 100 mg im (ev. i.v.) før glukose, mat eller drikke. Dosen videreføres de 3 første dager, deretter 50 mg daglig inntil utskrivelse.

Pasienter med pågående kramper behandles etter vanlige prinsipper, men fenytoin er ineffektivt ved alkoholrelatert status epilepticus.

Pasienter som har hatt alkoholabstinensanfall har høy risiko for residiv innen de første seks timene, og har risiko for alvorlig abstinens. Observasjon i sykehus i minst 24 timer. Skjerming for lyd og sterkt lys, beroligelse, unngå kaffe. Tidligere kramper, delir eller Wernickes encefalopati, kjente komplikasjoner til alkoholmisbruk og samtidig akutt sykdom eller ernæringssvikt, tilsier sterkere behandlingsinnsats.

Benzodiazepiner anbefales etter abstinensanfall for å forebygge nye anfall i timene etter innleggelse, og/eller for å behandle moderat/alvorlig abstinens med CIWA>15 (se under).

Forslag: 10 mg diazepam hver 6. time det første døgnet, etterfulgt av 5 mg hver 6. time de to påfølgende døgn. Ved økende symptomer kan dosering økes mot 10 mg/time som for delir, behandles til CIWA <15.

Bruk av benzodiazepiner ved alkoholabstinens er symptomatisk behandling i sykehus, og skal ikke videreføres etter utskrivelse.

Karbamazepin er i bruk noen steder mot moderat, ukomplisert alkholabstinens med lav fare for kramper eller delir, men er dårligere dokumentert enn benzodiazepiner, som ansees som viktigste behandling.

Pasienter med manifest delir trenger tett overvåkning. Behandlingen skal redusere agitasjon og forebygge epileptiske anfall og permanente skader. Førstevalg er benzodiazepiner i.v. eller p.o., se NevroNEL.

Clinical Institutes Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, revised (CIWA-AR) (for full versjon se Norsk legemiddelhåndbok).

1.

Kvalme/ oppkast

0. Ikke kvalme og ikke oppkast

1. Lett kvalme uten oppkast

..

4. Periodisk kvalme med brekninger

..

7. Vedvarende kvalme, hyppige brekninger og oppkast

6. Sensibilitets-

Forstyrrelser

Kløe, parestesier, følelse av at småkryp kravler på eller under huden.

0. Ingen.

1-3 Svært lett- lett- moderat kløe, prikking, stikking, svie eller nummenhet

4-7  Moderate- sterke- svært sterke- vedvarende hallusinasjoner

2. Tremor

Armene utstrakt med spredte fingre.

0. Ingen tremor

1. Ikke synlig, men kan kjennes fingertupp mot fingertupp

..

4. Moderat, med pasientens armer utstrakt

..

7. Sterk, selv når armene ikke er utstrakt

7.

Hørsels-

Forstyrrelser

Sensitivitet for lyd eller hørselshallusinasjoner

0. Ingen

1-3. Svært lett - lett - moderat ubehagelig eller skremmende

4-7. Moderate- sterke- svært sterke- vedvarende hallusinasjoner

3. Svette- tokter

Observasjon

0. Ingen synlig svette

1. Knapt merkbar svetting, klamme håndflater

..

4. Tydelige svetteperler i pannen

..

7. Gjennomvåt av svette

8. Syns-forstyrrelser

Sensitivitet for lyd, endret synsopplevelse eller hallusinasjoner

0. Ingen

1-3. . Svært lett - lett - moderat lysfølsomhet

4.-7 Moderate- sterke- svært sterke- vedvarende hallusinasjoner

4. Angst

«Føler du deg nervøs?» Observasjon

0. Ingen angst, rolig

1. Lett engstelig

..

4. Moderat engstelig eller vaktsom (slik at det oppfattes som angst)

..

7. Tilsvarende akutt panikktilstand som ved alvorlig delirium eller akutte schizofrene reaksjoner

9. Hodepine, trykk i hodet

0. Ingen

1. Svært lett

2. Lett

3. Moderat

4. Moderat sterk

5. Sterk

6. Svært sterk

7. Ekstremt sterk

5. Uro

0. Normal aktivitet

1. Noe mer enn normal aktivitet

..

4. Moderat urolig og rastløs

..

7. Vandrer frem og tilbake under mesteparten av intervjuet eller kaster på seg hele tiden

10. Orientering og bevissthets-nivå

Orientering for tid, sted og egen person + enkelt regnestykke

0. Orientert og kan legge sammen flere tall

1. Kan ikke legge sammen flere tall eller er usikker på dato.

2. Avviker på dato med inntil 2 dager

3. Avviker med mer enn 2 dager

4. Ikke orientert for sted og/eller person


På grunn av kunnskapsendring, manglende konsensus blant faglige autoriteter, individuelle forhold i hver enkelt konsultasjon og mulighet for menneskelig feil, kan NHI ikke garantere at alle opplysninger i NEL er korrekte og fullstendige i alle henseender.